地佐辛在原發性三叉神經痛手術中的應用

鄧 紅，丁永永，蔣 勁

(1.貴州省遵義市第一人民醫院疼痛科 563000；2.廣東省深圳市南山醫院疼痛科 518000)

經蝶腭窩或者卵圓孔射頻熱凝治療原發性三叉神經痛(PTN)是目前微創、安全、有效的方法，尤其適合70歲以上或者不宜行三叉神經微血管減壓術的老年患者[1-2]，但射頻熱凝時常伴隨劇烈疼痛，至心率增快、血壓驟升等并發癥，嚴重影響手術療效。地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動拮抗劑。有研究表明地佐辛比芬太尼更能有效抑制全身麻醉(簡稱全麻)氣管插管的應激反應[3]，臨床上將其用于氣管插管全麻、椎管內麻醉及神經阻滯麻醉過程中處理麻醉所致的應激反應獲得較好的效果[4-8]。本研究應用術前地佐辛肌內注射，觀察在經碟腭窩或卵圓孔入路行三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支射頻熱凝術中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年10月至2016年12月本院疼痛科收治的第Ⅱ、Ⅲ支PTN住院患者80例，其中，男51例，女29例；年齡60～87歲，平均(74.31±7.52)歲；ASAⅠ～Ⅲ級，其中第Ⅱ支神經痛33例，第Ⅲ支神經痛47例。納入標準：(1)所有患者影像學檢查頭部CT或MRI未見器質性病變，確診為PTN；(2)患者意識清醒，無定向障礙，可積極配合；(3)經藥物治療效果欠佳或者藥物不良反應較重的患者。排除標準：(1)排除嚴重心、肺、腎功能不全，凝血功能異常及穿刺部位感染者；(2)存在精神疾病及智能障礙者。采用隨機數字表法將80例患者分為地佐辛組(D組)和對照組(L組)，每組40例。D組：男27例，女13例；年齡(74.33±7.54)歲，卡馬西平(1.05±0.52)g/d。L組：男24例，女16例；年齡(75.17±4.71)歲，卡馬西平(1.11±0.41)g/d，兩組患者上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審批，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 D組術前30 min肌內注射地佐辛10 mg(2 mL)，L組肌內注射0.9%氯化鈉注射液2 mL。進入介入治療室后，常規監測血壓、心率。患側向上側臥或者平臥于手術臺上，在數字減影血管造影(DSA)指引下定位：(1)定位碟腭窩，采用10 cm長、裸端10 mm彎尖針從顴弓下蝶顎窩后下端向蝶顎窩頂后端目標點進針，前后位示穿刺針針尖到達圓孔接近上鼻甲側壁，見圖1；(2)定位卵圓孔，以裸端為10 mm直尖針從患側口角外約2.5 cm處朝卵圓孔中點穿刺，側位示顱底至斜坡之間，見圖2。分別應用50 Hz電流感覺測試、2 Hz電流運動功能刺激測試，電壓0.1～ 0.3 mV時患者患側相應第Ⅱ、Ⅲ支神經分布區域出現麻木異感或者跳動。兩組均以2%的利多卡因0.5 mL行第Ⅱ、Ⅲ支神經穿刺靶點局部麻醉(簡稱局麻)，2 min后50、60、65、70、75 ℃各60 s，2個周期，實施射頻熱凝毀損治療術。

1.2.2觀察指標 記錄兩組患者射頻熱凝時達到的最高溫度、術前(T0)、術中(T1)時的血壓、心率；觀察患者呼吸抑制、惡心、嘔吐及面部麻木等不良反應情況。采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛強度：0分無痛；1～3分輕度疼痛；>3～<7分中度疼痛；7～10分重度疼痛。

1.2.3成功判斷標準 (1)影像學定位：第Ⅱ支側位針尖位于蝶顎窩頂后端，前后位穿刺針針尖到達圓孔接近上鼻甲側壁；第Ⅲ支側位針尖位于顱底至斜坡之間，斜位針尖位于卵圓孔中點。(2)術中射頻熱凝溫度達75 ℃。(3)術后1周出現相應患支支配區域麻木，且VAS 0～3分為療效顯著，>3～5分為治療有效，>5～10分為治療無效。

A：蝶顎窩；B：進針點；C：上鼻甲側壁

A：卵圓孔；B：進針點；C：顱底至斜坡之間

表1 兩組患者各時間點 VAS、心率及血壓比較

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與D組比較

表2 兩組患者術中射頻溫度、術后面部麻木、惡心變化的比較[n(%)，n=40]

a：P<0.05，與D組比較

2 結 果

2.1兩組患者各時間點 VAS、心率及血壓比較 與T0比較，兩組患者T1、T2時VAS明顯降低(P<0.01)；D組T1、T2時心率、血壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；L組T1時心率、血壓明顯升高(P<0.01)。D組T1時各項指標明顯低于L組(P<0.05)；T0、T2時兩組患者各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者術中射頻溫度、術后面部麻木及惡心等情況比較 與L組比較，D組患者術中射頻溫度達75 ℃的患者例數明顯增多(P<0.05)。L組因劇烈疼痛結束手術有17例，術后1周面部麻木、VAS 0～3分及惡心嘔吐例數明顯增多，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討 論

目前射頻熱凝術是治療頑固性三叉神經痛的有效微創方法，作用機制是三叉神經中傳導痛溫覺的Aδ纖維和無髓鞘C纖維在70～75 ℃時被破壞，但傳導觸覺的Aα和Aβ纖維可承受更高的溫度，故可緩解疼痛，同時保留觸覺。但在治療時可因疼痛刺激而引起強烈的應激反應使手術失敗[9]，同時使伴有心肺功能不全的老年患者風險增加。術中患者準確語言表達可協助精準定位和降低并發癥風險，故手術成功的關鍵在于有效鎮痛。有研究表明，在局部麻醉下穿刺靶點成功后，2%利多卡因0.5 mL靶點神經注射，可有效減輕多數患者射頻熱凝時的疼痛，但仍有少部分患者不能忍受疼痛而致手術失敗[10]。丙泊酚靜脈注射可有效鎮痛，但患者術中意識消失且易至呼吸抑制，部分老年患者因心肺功能較差而不宜選擇。

地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動拮抗劑，完全激動κ受體、部分激動μ受體，對δ受體也有一定的激動作用，具有強鎮痛、輕度鎮靜且無呼吸抑制作用，以肌內注射地佐辛10 mg，30 min內起效，鎮痛效果最佳[11-12]。本研究結果示術前30 min地佐辛肌內注射，可明顯鎮痛、維持呼吸循環穩定，同時患者清醒配合，能提高手術成功率及減少并發癥的發生。部分患者術后發生惡心、嘔吐，考慮是由阿片受體藥物不良反應引起，經吸氧處理后緩解，術前肌內注射胃復安10 mg可有效預防其發生。

綜上所述，地佐辛用于三叉神經射頻熱凝術，可確?；颊咝g中精準定位表達，同時保證有效的鎮痛、鎮靜作用，減少心率及血壓的變化，無明顯呼吸抑制，值得臨床推廣。