地佐辛在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)中的應(yīng)用

鄧 紅，丁永永，蔣 勁

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院疼痛科 563000；2.廣東省深圳市南山醫(yī)院疼痛科 518000)

經(jīng)蝶腭窩或者卵圓孔射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)是目前微創(chuàng)、安全、有效的方法，尤其適合70歲以上或者不宜行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的老年患者[1-2]，但射頻熱凝時常伴隨劇烈疼痛，至心率增快、血壓驟升等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動拮抗劑。有研究表明地佐辛比芬太尼更能有效抑制全身麻醉(簡稱全麻)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)[3]，臨床上將其用于氣管插管全麻、椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉過程中處理麻醉所致的應(yīng)激反應(yīng)獲得較好的效果[4-8]。本研究應(yīng)用術(shù)前地佐辛肌內(nèi)注射，觀察在經(jīng)碟腭窩或卵圓孔入路行三叉神經(jīng)第Ⅱ、Ⅲ支射頻熱凝術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年10月至2016年12月本院疼痛科收治的第Ⅱ、Ⅲ支PTN住院患者80例，其中，男51例，女29例；年齡60～87歲，平均(74.31±7.52)歲；ASAⅠ～Ⅲ級，其中第Ⅱ支神經(jīng)痛33例，第Ⅲ支神經(jīng)痛47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者影像學(xué)檢查頭部CT或MRI未見器質(zhì)性病變，確診為PTN；(2)患者意識清醒，無定向障礙，可積極配合；(3)經(jīng)藥物治療效果欠佳或者藥物不良反應(yīng)較重的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除嚴(yán)重心、肺、腎功能不全，凝血功能異常及穿刺部位感染者；(2)存在精神疾病及智能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為地佐辛組(D組)和對照組(L組)，每組40例。D組：男27例，女13例；年齡(74.33±7.54)歲，卡馬西平(1.05±0.52)g/d。L組：男24例，女16例；年齡(75.17±4.71)歲，卡馬西平(1.11±0.41)g/d，兩組患者上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 D組術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地佐辛10 mg(2 mL)，L組肌內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液2 mL。進(jìn)入介入治療室后，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率?；紓?cè)向上側(cè)臥或者平臥于手術(shù)臺上，在數(shù)字減影血管造影(DSA)指引下定位：(1)定位碟腭窩，采用10 cm長、裸端10 mm彎尖針從顴弓下蝶顎窩后下端向蝶顎窩頂后端目標(biāo)點進(jìn)針，前后位示穿刺針針尖到達(dá)圓孔接近上鼻甲側(cè)壁，見圖1；(2)定位卵圓孔，以裸端為10 mm直尖針從患側(cè)口角外約2.5 cm處朝卵圓孔中點穿刺，側(cè)位示顱底至斜坡之間，見圖2。分別應(yīng)用50 Hz電流感覺測試、2 Hz電流運(yùn)動功能刺激測試，電壓0.1～ 0.3 mV時患者患側(cè)相應(yīng)第Ⅱ、Ⅲ支神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)麻木異感或者跳動。兩組均以2%的利多卡因0.5 mL行第Ⅱ、Ⅲ支神經(jīng)穿刺靶點局部麻醉(簡稱局麻)，2 min后50、60、65、70、75 ℃各60 s，2個周期，實施射頻熱凝毀損治療術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄兩組患者射頻熱凝時達(dá)到的最高溫度、術(shù)前(T0)、術(shù)中(T1)時的血壓、心率；觀察患者呼吸抑制、惡心、嘔吐及面部麻木等不良反應(yīng)情況。采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛強(qiáng)度：0分無痛；1～3分輕度疼痛；>3～<7分中度疼痛；7～10分重度疼痛。

1.2.3成功判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)影像學(xué)定位：第Ⅱ支側(cè)位針尖位于蝶顎窩頂后端，前后位穿刺針針尖到達(dá)圓孔接近上鼻甲側(cè)壁；第Ⅲ支側(cè)位針尖位于顱底至斜坡之間，斜位針尖位于卵圓孔中點。(2)術(shù)中射頻熱凝溫度達(dá)75 ℃。(3)術(shù)后1周出現(xiàn)相應(yīng)患支支配區(qū)域麻木，且VAS 0～3分為療效顯著，>3～5分為治療有效，>5～10分為治療無效。

A：蝶顎窩；B：進(jìn)針點；C：上鼻甲側(cè)壁

A：卵圓孔；B：進(jìn)針點；C：顱底至斜坡之間

表1 兩組患者各時間點 VAS、心率及血壓比較

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與D組比較

表2 兩組患者術(shù)中射頻溫度、術(shù)后面部麻木、惡心變化的比較[n(%)，n=40]

a：P<0.05，與D組比較

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各時間點 VAS、心率及血壓比較 與T0比較，兩組患者T1、T2時VAS明顯降低(P<0.01)；D組T1、T2時心率、血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；L組T1時心率、血壓明顯升高(P<0.01)。D組T1時各項指標(biāo)明顯低于L組(P<0.05)；T0、T2時兩組患者各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者術(shù)中射頻溫度、術(shù)后面部麻木及惡心等情況比較 與L組比較，D組患者術(shù)中射頻溫度達(dá)75 ℃的患者例數(shù)明顯增多(P<0.05)。L組因劇烈疼痛結(jié)束手術(shù)有17例，術(shù)后1周面部麻木、VAS 0～3分及惡心嘔吐例數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討 論

目前射頻熱凝術(shù)是治療頑固性三叉神經(jīng)痛的有效微創(chuàng)方法，作用機(jī)制是三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛溫覺的Aδ纖維和無髓鞘C纖維在70～75 ℃時被破壞，但傳導(dǎo)觸覺的Aα和Aβ纖維可承受更高的溫度，故可緩解疼痛，同時保留觸覺。但在治療時可因疼痛刺激而引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)使手術(shù)失敗[9]，同時使伴有心肺功能不全的老年患者風(fēng)險增加。術(shù)中患者準(zhǔn)確語言表達(dá)可協(xié)助精準(zhǔn)定位和降低并發(fā)癥風(fēng)險，故手術(shù)成功的關(guān)鍵在于有效鎮(zhèn)痛。有研究表明，在局部麻醉下穿刺靶點成功后，2%利多卡因0.5 mL靶點神經(jīng)注射，可有效減輕多數(shù)患者射頻熱凝時的疼痛，但仍有少部分患者不能忍受疼痛而致手術(shù)失敗[10]。丙泊酚靜脈注射可有效鎮(zhèn)痛，但患者術(shù)中意識消失且易至呼吸抑制，部分老年患者因心肺功能較差而不宜選擇。

地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動拮抗劑，完全激動κ受體、部分激動μ受體，對δ受體也有一定的激動作用，具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛、輕度鎮(zhèn)靜且無呼吸抑制作用，以肌內(nèi)注射地佐辛10 mg，30 min內(nèi)起效，鎮(zhèn)痛效果最佳[11-12]。本研究結(jié)果示術(shù)前30 min地佐辛肌內(nèi)注射，可明顯鎮(zhèn)痛、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，同時患者清醒配合，能提高手術(shù)成功率及減少并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，考慮是由阿片受體藥物不良反應(yīng)引起，經(jīng)吸氧處理后緩解，術(shù)前肌內(nèi)注射胃復(fù)安10 mg可有效預(yù)防其發(fā)生。

綜上所述，地佐辛用于三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)，可確?；颊咝g(shù)中精準(zhǔn)定位表達(dá)，同時保證有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，減少心率及血壓的變化，無明顯呼吸抑制，值得臨床推廣。