國家治理現代化與中國特色基本醫療保險制度變遷

李樂樂　俞喬

〔摘要〕

推進國家治理體系和治理能力現代化，是黨中央在新形勢下作出的重大戰略部署，是實現我國現代化建設過程中堅持正確發展方向的重要保障。完善中國特色基本醫療保險制度是推進國家治理體系和治理能力現代化的重要內容。新中國成立以來，我國的基本醫療保險制度從計劃經濟時期的勞保醫療、公費醫療和農村合作醫療，發展到現階段以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項制度為主體的城鄉基本醫療保險制度。我國的基本醫療保險制度變遷的歷史演進過程可以劃分為漸進性制度變遷（1951-1994年）、激進性制度變遷（1994-2007年）和斷裂性制度變遷（2007-2017年）三個階段。不同的制度變遷歷史演進過程表現出了不同的路徑依賴特征。以計劃經濟時期和市場經濟時期劃分，從制度的適應性、有效性和可持續性方面分析我國社會醫療保險制度的路徑依賴特點。在國家治理體系和治理能力現代化背景下，進而提出新時代中國特色基本醫療保險制度建構，為新時代我國基本醫療保險制度的整合改革提供參考。

〔關鍵詞〕

國家治理現代化；基本醫療保險；制度變遷；路徑依賴；歷史制度主義

〔中圖分類號〕D632.1〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2018）06-0023-10

一、引言

推進國家治理體系和治理能力現代化，是黨中央在新形勢下作出的重大戰略部署，是實現我國現代化建設過程中堅持正確發展方向的重要保障。目前，我國的各項社會改革都取得了重大成就并且逐漸進入深水期，對國家治理體系和治理能力現代化都提出了更高的要求。黨的十九大以后，中國特色社會主義發展進入新的歷史時期，黨中央和國務院做出了一系列重大的社會保障體制改革，尤其是對我國的基本醫療保險制度的改革，努力保障廣大人民群眾的醫療需求和切身利益。國家治理體系和治理能力現代化使我國的基本醫療保險制度改革更加程序化、規范化和制度化。

1949年以來，我國的基本醫療保險制度從計劃經濟時期的勞保醫療、公費醫療和農村合作醫療，發展到現階段以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三項制度（分別簡稱“城職保、城居保和新農合”）為主體的城鄉基本醫療保險制度。從我國基本醫療保險制度的發展歷程看，我國基本醫療保險制度發展由特定主體的醫療保險到社會多元主體的醫療保險，由緩慢前進到快速推進，由城鎮率先發展到向農村逐漸普及，由計劃經濟時期的醫療保險制度到市場經濟時期的醫療保險制度，由碎片性政策支持到整合性政策融合，具有很強的社會風險共濟的特點。我國的基本醫療保險制度為何會呈現出這樣的發展趨勢與特征？這與我國的基本國情、經濟社會發展、醫療資源的配置等密切相關。

完善中國特色基本醫療保險制度改革是推進國家治理現代化的重要內容，是新時期中國特色社會主義建設的重要任務之一。國家治理現代化有利于處理好政府和市場之間的關系，充分調動社會各方積極性，有效參與社會管理。計劃經濟時期，我國醫療資源是由政府進行集中配置，基本醫療保險制度作為國家的一項重要的社會保障制度，體現的是國家意志和社會價值。隨著社會經濟的變革與發展，黨的執政理念和國家社會保障制度的改革，基本醫療保險制度的發展也呈現出了新的發展趨勢和階段性特征。黨的十九大報告明確指出，“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。在推進國家治理現代化和加強社會保障體系建設，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度的新時代背景下，研究我國基本醫療保險制度的歷史演進和路徑依賴，是統籌整合城鄉居民基本醫療保險制度的關鍵性問題，對于完善中國特色社會保障體系具有重要意義。然而現有的文獻對于國外醫療保險制度變遷的研究較多，對于我國基本醫療保險制度變遷的研究成果極為欠缺。因此，本文采用歷史制度主義的分析框架，對我國的基本醫療保險制度變遷的歷史演進和路徑依賴進行深入分析，為我國統籌城鄉居民醫療保險制度，完善中國特色社會保障體系提供參考。

二、分析框架：歷史制度主義

制度的形成過程和機制及制度變遷對個人形成的路徑依賴是制度分析所關注的核心問題，即“個體與制度的互動”。20世紀80年代以來，新制度主義的思潮在西方逐漸興起，并在政治學領域內率先崛起。組織學制度主義、理性選擇制度主義和歷史制度主義是西方政治學領域內三種主要的新制度主義思潮。〔1〕新制度主義在解釋“個體與制度的互動”這個核心問題時產生了“文化路徑”和“算計路徑”兩種思路。“文化路徑”所代表的是組織學制度主義，所關注的是個體的文化和制度環境，分析多集中在個體的政治、經濟、文化和社會等宏觀層面。“算計路徑”所代表的是理性選擇制度主義，所關注的是個體的偏好和整體利益的博弈，分析多集中在個體的理性和利益選擇的微觀層面。〔2〕

歷史制度主義是結合了組織學制度主義和理性選擇制度主義的優點，彌補了組織學制度主義和理性選擇制度主義的缺陷，突破了傳統的西方政治學的束縛，形成了宏觀結構—中層制度—微觀個體的一種全新的分析框架，在后來的政治學和政策學研究中被作為一種分析范式廣泛應用。歷史制度主義將“制度”定義為：“嵌入政體或者政治經濟學組織結構中的正式或者非正式的程序、規則、規范和慣例。”歷史制度主義對傳統的宏觀理論和微觀理性選擇范式進行批判，重構了當代政治科學的分析路徑，開辟了一種新的審視歷史的視角，“即通過中間層次的制度來聯結宏觀層面上的社會經濟背景和微觀層面上的政治行為”〔3〕。歷史主義的最大貢獻在于開辟了“從制度與觀念之間的結構性互動中來分析變量之間的相互互動的內在路徑依賴關系”的一種新的研究范式。歷史制度主義對制度形成機制、制度變遷歷程和路徑依賴主要有三種分析范式：第一，在制度結構內部發生改革的時候，如果舊制度不能適應發展而產生沖突，內部結構化就會出現新的制度；第二，舊制度的發展阻礙個體的行為選擇和整體的利益決策時，會促進新制度的產生；第三，當政治、經濟、文化和社會發生變革時會帶入新的思想和觀念，沖擊舊制度，迫使利益相關主體進行利益結盟，進而產生新的制度。〔4〕

歷史制度主義的分析范式對于如何解釋制度變遷的歷史演進和路徑依賴更具有明顯的說服力。歷史制度主義強調的是制度產生和運作過程中的不平等的利益沖突關系，重視特定制度的歷史事件在變遷中的作用和意義，能夠很好地將制度因素和其他因素進行有機結合，從而更好地解釋制度變遷的歷史演進和路徑依賴。歷史制度主義經過長時間的發展主要形成了兩種分析方法：第一，在制度結構層面的重點研究制度變遷中具有普遍意義的基本因素，揭示制度結構變遷中較為復雜的或者特殊的制度現象；第二，揭示具有普遍意義的基本因素對制度變遷的特殊的或者復雜的邏輯關系，解釋制度變遷的歷史演進和路徑依賴的機制。〔5〕

我國的基本醫療保險制度在歷史演變中不斷改革，利用歷史制度分析框架可以更好地解釋我國基本醫療保險制度變遷的歷史演進和路徑依賴。同時，對于揭示我國基本醫療保險制度歷史變遷的邏輯更具有說服力。本文基于歷史制度主義的分析范式，從宏觀影響因素和路徑依賴兩個層面對我國基本醫療保險制度變遷進行分析，研究影響我國基本醫療保險制度變遷的宏觀因素和深層的結構因素，探究我國基本醫療保險制度變遷中行動者的政策選擇策略和理性選擇行為。

三、中國特色基本醫療保險制度變遷的歷史演進

1883年，德國頒布了世界上第一個《疾病社會保險法》，標志著德國基本醫療保險制度的建立。隨后德國的社會保險模式在歐洲乃至整個世界范圍內被廣泛借鑒和發展。〔6〕新中國成立以來，我國的基本醫療保險制度也在不斷完善和發展，基本醫療保險制度也經歷過多次的改革，大體上可以將我國基本醫療保險制度變遷的歷史演進劃分為三個階段：第一階段是1951年-1994年的漸進性制度變遷階段，以勞保醫療、公費醫療為主的初創期；第二階段是1994年-2007年的激進型制度變遷階段，以職工醫療保險制度為主探索期；第三階段是2007年-2017年的斷裂性制度變遷階段，以城職保、城居保和新農合為主的發展期。

（一）漸進性制度變遷階段（1951-1994年）：以勞保醫療、公費醫療為主的初創期

1951年我國勞動部出臺《勞動保險條例》，建立了勞保醫療制度，然后在1952年和1955年分別建立了公費醫療制度和農村合作醫療制度。勞動部對勞保制度進行經辦管理，公費醫療管理委員會對公費醫療制度進行經辦管理，而衛生部對農村合作醫療制度進行經辦管理。從此我國基本醫療保險制度進入了建立和發展的初創時期，形成了計劃經濟體制下以勞保醫療、公費醫療和農村合作醫療為主的基本醫療保險制度。計劃經濟時期，我國基本醫療保險制度取得成功的決定性因素是依靠政府的宏觀調控。但是勞保醫療制度和公費醫療制度在發展過程中出現了很多問題：一是對供需雙方缺乏有效的制約監督機制，造成醫療費用的快速上漲；二是缺乏合理的籌資機制和經費來源，醫療保險制度的風險共濟能力較差；三是覆蓋面比較窄，僅滿足部分人民群眾的醫療保障需求；四是醫療保險經辦機構管理和服務的社會化程度較低。

在這一時期，受我國計劃經濟體制的影響，經濟體制與社會形勢頻繁變動，我國的基本醫療保險體制存在問題，同時我國的基本醫療保險體制改革緩慢，處于漸進性制度變遷階段。直到20世紀90年代，我國的勞保醫療、公費醫療和農村合作醫療等基本醫療保險制度難以適應社會經濟發展的現實需求，基本醫療保險制度亟需進行改革創新。同時，在我國基本醫療保險制度發展的重要歷史時期，我國相關部門在積累了豐富的建設與管理經驗，為我國基本醫療保險制度改革和發展奠定了良好的基礎。

（二）激進型制度變遷階段（1994-2007年）：以城鎮職工醫療保險制度為主的探索期

1994年國務院頒布《關于職工醫療制度改革的試點意見》，開始對勞保制度和公費醫療制度進行改革，意見要求在試點城市逐步建立個人賬戶和統籌賬戶相結合的職工醫療保險制度。1998年，經九屆全國人大一次會議審議通過《關于國務院機構改革方案的決定》，國務院進行了內部改革，按照“權責一致、明確分工”的原則在“勞動部”的基礎上組建了“勞動和社會保障部”，更加明確了各部門之間的權責。 1998年，國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著城鎮職工基本醫療保險開始在全國實施。2000年國務院下發《勞動和保障部、財政部關于實行國家公務員醫療補助的意見》，對國家公務員進行醫療補助，形成了補充醫療保險制度。2002年，勞動和保障部、財政部聯合發文《關于企業補充醫療保險的有關問題的通知》，確立了企業補充醫療保險制度。2003年，國務院下發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，標志著我國的新型農村合作醫療制度開始試點實施。新型農村合作醫療制度是面向農村居民的一項基本醫療保險制度，完全單獨試點實施，并未有統籌城鄉基本醫療保險制度的理念出現，對于如何在醫療保障領域進行城鄉統籌都處于探索時期。但是在我國社會主義市場經濟快速發展的時期，我國的基本醫療保險制度的改革呈現出力度大、速度快、質量高等特點，進入了激進型制度變遷階段。

受社會主義市場經濟體制和深化國有企業改革的影響，我國基本醫療保險水平要與社會主義初級階段生產力水平相適應。從1998年開始，根據財政、企業和個人承受能力，按照“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合、多層保障”的總體思想，逐步實施覆蓋全體城鎮勞動者、社會統籌賬戶和個人賬戶相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，形成以基本醫療保險為主，企業補充醫療保險和商業醫療保險為輔的醫療保險體系。

（三）斷裂性制度變遷階段（2007-2017年）：以城職保、城居保和新農合為主的發展期

2007年，國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》，標志著我國城鎮居民基本醫療保險試點工作正式開始。《意見》明確提出對城鎮居民醫療保險管理的有關制度和規定，為城鎮居民醫療保險制度的發展指明了方向。同時，鼓勵有條件的地區參照城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的管理辦法，對基本醫療保險資源進行統籌整合。隨后2008年，國務院進行“大部制改革”，在原來勞動和社會保障部的基礎上成立了人力資源和社會保障部，對城職保和城居保進行統一的經辦管理。2009年，中共中央、國務院下發《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，明確提出要“做好城職保、城居保和新農合制度和城鄉醫療救助制度之間的銜接”，探索建立城鄉一體化的基本醫療保險制度。2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布，通過法律的形式正式將城職保、城居保和新農合制度統一納入到基本醫療保險的范疇，為我國的基本醫療保險制度的統籌提供法律支持。2014年，人社部下發《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，開展基本醫療保險異地就醫結算工作。2015年，人力資源和社會保障部下發《關于完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理的指導意見》，意見要求要加強對定點醫療機構的管理和規范。我國的“十三五”規劃綱要和黨的十九大報告，明確指出要統籌整合城職保、城居保和新農合制度，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。2016年國務院印發《關于整合城鄉居民醫療保險制度的意見》對整合城鄉居民醫療保險制度政策明確提出“六統一”。對于城鄉基本醫療保險制度實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的統一。在新時代中國特色社會主義發展的時期，我國的基本醫療保險制度進入斷裂性制度變遷階段，在新時代要實現統一整合，統籌整合成為城鄉居民基本醫療保險制度，滿足人民群眾對于基本醫療保障的需求。

我國已經建立起了城職保、城居保和新農合三項醫療保險制度，初步構建覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。2016年，國務院發布的《發展權：中國的理念、實踐與貢獻》白皮書顯示，截至2015年底，我國基本醫療保險參保人數達13.36億人，參保率保持在95%以上，我國的醫療保險制度基本實現全覆蓋，全民醫療保險制度逐漸形成。在斷裂性制度變遷階段，我國的基本醫療保險制度逐漸走上正軌，在保障待遇、覆蓋范圍、經辦能力、籌資水平和服務效率等方面都有了巨大的進步。但是人民群眾的醫療費用增長迅速，醫療費用開支占GDP的比重在不斷增加，人民群眾出現了“看病難、看病貴”等現象。我國的醫療衛生體制面臨嚴峻的考驗，深化醫療保險制度改革進入深水期，基本醫療保險制度進入斷裂性制度變遷階段。

四、中國特色基本醫療保險制度變遷的路徑依賴分析

中國特色基本醫療保險制度從最早的勞保醫療、公費醫療制度到現在城職保、城居保和新農合三項醫療保險制度，已經有60多年的歷史，經歷了數次制度改革和政策變遷，最終成為新時期中國特色社會主義保障體系的重要組成部分。根據歷史制度主義的理論，制度的變遷和更替是制度結構自我更新的過程，新的制度在適應時代發展中被設計出來，制度發展過程中對經濟社會環境等產生路徑依賴，在這個制度適應社會環境發展的過程中，制度內部實現結構化，各種利益主體之間保持著長期的均衡。但是當這種均衡在某一個時間點被打破時，就會發生制度變遷。Kransner認為制度變遷就是制度的均衡狀態被打破后，經過一系列的制度結構變遷和整合，過渡到另外一種均衡狀態的過程。〔7〕我國的基本醫療保險制度經歷了計劃經濟時期和市場經濟時期，從漸進性制度變遷階段到激進型制度變遷階段再到斷裂性制度變遷階段，就是制度均衡的狀態被打破后，經過各種利益主體之間博弈后形成的新的制度均衡。

路徑依賴是指制度確定后出現的均衡狀態，具有自我強化的機制，會形成慣性，不會輕易地發生改變，即一種制度的自我強化機制。歷史制度主義對于制度變遷歷史的追溯，就是尋求制度變遷的路徑依賴。〔8〕我國基本醫療保險制度變遷的路徑依賴主要表現在制度的適應性、有效性和可持續性方面。基于這種制度變遷的均衡理論和路徑依賴，下面從我國基本醫療保險制度變遷的歷史演進入手，從適應性、有效性和可持續性對于我國基本醫療保險制度變遷的路徑依賴進行分析。

（一）計劃經濟時期的基本醫療保險制度

在計劃經濟時期，我國的生產、資源分配和產品消費等方面都嚴格按照國家的計劃進行，由政府統一進行計劃分配，所有的經濟體制都要依賴政府的指令性經濟。在這個時期，我國的基本醫療保險制度高度依賴于政府的計劃指令，形成了以勞保醫療、公費醫療為主的基本醫療保險制度。計劃經濟時期的我國基本醫療保險制度的價值取向和建制理念是集體主義與平均主義，要保證絕對公平，不以營利為目的，滿足人民群眾的基本醫療保障需求。

計劃經濟時期的基本醫療保險制度歷史變遷的路徑依賴：第一，制度的適應性。受計劃經濟體制的影響，政府的行政理念和價值追求都是要實現最大化的公平，甚至要達到絕對的公平。整個社會的制度設計完全要服務于公平化的行政目標，國家的各項制度和計劃完全由政府宏觀調控。漸進性制度變遷階段的基本醫療保險制度在計劃經濟體制下適應國情和時代，短時期內適應性較強，對計劃經濟具有很強的依賴性。第二，制度的有效性：在計劃經濟條件下，基本醫療保險制度保證了全國絕大多數居民的醫療保障的需求，保障了人民群眾的健康水平。基本醫療保險制度基本滿足了人民群眾對于醫療保障的基本需求，對于促進經濟發展和穩定政治局面具有重要意義。同時，政府的計劃性指令對資源的配置具有決定性的影響，基本醫療保險制度的變遷要依賴政府資源的支持。第三，制度的可持續性。由于我國經濟體制的變化，使我國計劃經濟時期的基本醫療保險制度也不再適應新的經濟發展和人民群眾醫療保障的需求。由于是新中國成立初期，基本醫療保險制度具有穩定性和可靠性弱、發展空間局限等特點，基本醫療保險制度不具有可持續發展的特性，因此制度的變遷是歷史的必然選擇。

綜上分析，計劃經濟時期的基本醫療保險制度高度依賴于政府的計劃性指令和資源配置的支持。價值取向和建制理念在一定程度上適應了計劃經濟的要求，在短時間內的效果明顯。但是從長遠發展上來看，這種價值取向和建制理念忽略了生產力的發展水平，具有不成熟、不穩定和不規范的特點，是一種不可持續的發展方向。

（二）市場經濟時期的基本醫療保險制度

市場經濟體制中要充分發揮市場在資源配置中的基礎性決定性作用，政府對于市場運行的干預只能是宏觀調控。在市場經濟時期，我國的基本醫療保險制度高度依賴于市場的基礎性決定性作用，形成了城職保、城居保和新農合的基本醫療保險制度。社會主義市場經濟體制下我國基本醫療保險制度的價值取向和建制理念是效率優先、兼顧公平。同時，我國的所有制結構發生了重大轉變，從單一公有制轉變為以公有制為主體、多種所有制并存。醫療衛生機構的發展目標也由計劃經濟時期的公益性目標轉變為計劃經濟時期的追求效益的經濟目標，醫療衛生機構之間的發展的競爭性趨勢加強，對我國的基本醫療保險制度的變遷產生了重大影響。我國的基本醫療保險制度變遷經歷了激進性制度變遷和斷裂性制度變遷階段。

市場經濟時期的基本醫療保險制度歷史變遷的路徑依賴：其一，制度的適應性。市場經濟時期的基本醫療保險制度適應時代的需求，醫療服務市場引入社會力量參與，競爭機制逐步形成，醫療服務質量和能力不斷提高，適應我國市場經濟體制的需要。但是由于以追求經濟利益為目的，改革的方向有所偏離，部分人民群眾的的醫療保障需求沒有得到完全滿足。其二，制度的有效性。市場經濟時期的基本醫療保險制度建制理念和價值追求有所偏離，運行和管理規范有待提高。由于收入差距嚴重的兩極分化和資源的利用效率低導致人民群眾對于基本醫療保障的需求得不到有效滿足，沒有很好地發揮基本醫療保險制度的應有作用。盡管全社會的醫療衛生投入水平大幅度提高，醫療衛生服務的質量和水平不斷提高，居民的綜合健康水平有所提高，但是對于基本醫療保險制度的改革仍處在不斷的探索時期。其三，制度的可持續性。市場經濟時期的基本醫療保險制度的初始設計并沒有認識到醫療服務的特殊性，基本醫療保險制度的發展受到影響。在這一時期，雖然我國的基本醫療保險制度不斷進行改革，醫療保險基金的支出不斷增加，但是仍然出現了人民群眾“看病難，看病貴”的現象，并沒有達到計劃經濟時期我國基本醫療保險制度所起到的效果。同時，由于基本醫療保險制度對財政資金的依賴性較大，政府和社會的投入在不斷加大，城鄉的保障待遇還存在嚴重的差別。隨著人口老齡化和城鎮化進程的加快，我國基本醫療保險制度發展還需要繼續進行改革。因此，我國的“十三五”規劃綱要和黨的十九大報告，明確指出要統籌整合城職保、城居保和新農合制度，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。

因此，從以上制度的適應性、有效性和可持續性解釋了在市場經濟時期我國的基本醫療保險制度經歷了從激進性制度變遷階段到斷裂性制度變遷階段。市場經濟時期的基本醫療保險體制的價值追求和建制理念發生了變化，醫療費用在不斷增長，醫療保險基金支出不斷增加，人民群眾卻出現了“看病難、看病貴”的問題，基本醫療保險制度的穩定性和可持續發展性還有待提高。雖然我國的基本醫療保險制度改革取得了一些成果，但是并沒有滿足所有人民群眾的基本醫療保障需求，人民群眾對改革的呼聲還在不斷持續，需要進一步進行改革的探索和實踐。這也是我國不斷堅持深化醫療衛生體制改革，加強和完善基本醫療保險制度的原因。

（三）新時代中國特色基本醫療保險制度建構“三步走”戰略

新時代中國特色基本醫療保險制度建構“三步走”戰略要體現國家治理體系和治理能力現代化。在新時代中國特色社會主義發展的時期，我國的基本醫療保險制度在未來要實現“三保合一”，統籌整合成為城鄉居民基本醫療保險制度，滿足人民群眾對于基本醫療保障的需求。新時代中國特色基本醫療保險制度建構的“三步走”戰略要遵循的原則：第一，醫療保險體制要打破城鄉、所有制等各種限制，實現全民一體化覆蓋；第二，對于城鄉居民醫療保險制度實現待遇、目錄、繳費和管理等政策的全面統一；第三，構建與目標體制相適應的基本醫療保險制度；第四，面向全民的醫療保險體制與時代的發展和人民的需求相結合。

在國家治理體系和治理能力現代化的背景下，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度是我國基本醫療保險制度改革的方向。新時代中國特色基本醫療保險制度建構“三步走”戰略，必須立足于我國基本醫療保險制度變遷的歷史演進軌跡，以機關事業單位的公費醫療制度、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度為起點，穩步推進，實現整合。第一步將機關事業單位公費醫療制度和城職保制度整合成職工基本醫療保險，將城居保和新農合制度整合成居民基本醫療保險。第二步遵循“循序漸進”的原則，將階段性整合的職工基本醫療保險和居民基本醫療保險整合成區域性國民醫療保險。第三步由區域逐漸向全國推進，整合成全國性居民健康保險。

五、結論

黨的十八屆三中全會提出了全面深化改革的總目標，明確要求“完善和發展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現代化”。國家治理現代化是我國實現全面發展的必經之路。改革中利益的調整引起社會矛盾的日益尖銳，完善的社會保障體系是推動國家治理能力現代化和全面發展的重要保障。中國特色的基本醫療保險制度改革事關人民群眾的切身利益，改革的成功對國家治理能力現代化提出了更高的要求。

新中國成立以來，我國經歷了由農業經濟向工業經濟、由計劃經濟向市場經濟、由傳統社會向現代社會等重大歷史性轉變，繼農業經濟、工業經濟，人類進入信息經濟和健康管理為主流的銀色經濟時代，人民群眾對于基本醫療保障的需求在不斷增加，這也是我國基本醫療保險制度轉型改革的深層次結構性因素，對我國基本醫療保險制度的演進軌跡、階段特征、路徑依賴與動力機制都產生了重要的影響。長期以來，由于我國社會經濟條件、政策的價值取向和建制理念變化的影響，我國的基本醫療保險制度經歷了從漸進性制度變遷階段到激進型制度變遷階段再到斷裂性制度變遷階段的歷史演進軌跡。從制度的適應性、有效性和可持續性來看，我國的基本醫療保險制度在計劃經濟時期，高度依賴于政府的計劃性指令和資源配置的支持。價值取向和建制理念在一定程度上適應了計劃經濟的要求，在短時間內的效果明顯。但是從長遠發展上來看，這種價值取向和建制理念忽略了生產力的發展水平，具有不成熟、不穩定和不規范的特點，是一種不可持續的發展方向。在市場經濟時期的基本醫療保險體制的價值追求和建制理念發生了變化，醫療費用在不斷增長，醫療保險基金支出不斷增加，人民群眾卻出現了“看病難、看病貴”的問題，基本醫療保險制度的穩定性和可持續發展性還有待提高。雖然我國的基本醫療保險制度改革取得了一些成果，但是并沒有滿足所有人民群眾的基本醫療保障需求，人民群眾對改革的呼聲還在不斷持續，需要進一步進行改革的探索和實踐。

新時代國家治理體系不斷完善，治理能力不斷提高，我國基本醫療保險制度的整合改革必須要做到以下三點：一是要加強頂層制度設計與創新，價值取向和建制理念要與經濟改革、社會轉型、人口老齡化、城鎮化等宏觀社會環境相結合，充分整合制度結構的有利因素和資源；二是要充分尊重人民群眾的利益需求，把人民群眾對于美好生活的向往作為改革奮斗的目標，抓住制度改革的歷史節點，充分發揮改革者的創造性和能動性，積極促進我國基本醫療保險制度的內部整合和中國特色社會主義保障體系完善；三是加強社會政策和改革目標的瞄準定位功能，構建面向全民的、與目標體制相適應、與時代發展和人民需求相結合的基本醫療保險制度。

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【責任編輯：朱鳳霞】