腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石的臨床效果

劉旸

膽管結石為常見的肝膽外科疾病之一, 也是難治性膽道疾病之一, 其發病率在膽結石性膽道疾病中可達80.00%以上, 其疾病病變部位廣泛、病情復雜, 且一次術后殘留率高,導致其在臨床治療中較為困難［1］。隨著膽道鏡技術的不斷進步, 取石方式也呈現多樣化, 借助膽道鏡的引導與定位后大多數的結石均可通過該方法取出, 但仍然存在部分患者出現難取性膽結石情況, 導致取石效果不佳。傳統方法為開腹手術, 但目前微創外科理念逐漸深入, 微創外科已經成為臨床常用的治療手段, 其能夠優化機體內環境、縮小手術切口、減輕炎癥反應, 應用效果較為滿意［2,3］。在膽結石的微創治療中腹腔鏡下鈥激光碎石術成為膽管結石的新治療手段, 為進一步探索該治療手段在臨床中的應用效果, 本研究腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療膽管結石的臨床效果, 獲得一定收獲, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月收治的140例膽管結石患者為研究對象, 采取隨機抽樣法分為觀察組與對照組, 各70例。對照組患者中男43例, 女27例；年齡20～80歲, 平均年齡(53.34±13.49)歲；左側肝管結石24例,右側肝管結束23例, 雙側肝管結石23例；合并膽總管結石者14例；既往膽囊切除術史8例, 反復右上腹疼痛并發熱史50例, 合并黃疸15例。觀察組患者中男45例, 女25例；年齡20～79歲, 平均年齡(52.34±13.35)歲；左側肝管結石25例, 右側肝管結束23例, 雙側肝管結石22例；合并膽總管結石者13例；既往膽囊切除術史9例, 反復右上腹疼痛并發熱史48例, 合并黃疸13例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究內容經本院倫理委員會批準同意。

1.2 納入及剔除標準 納入標準：①所有患者均符合膽管結石診斷標準, 經腹部彩超、CT與內鏡逆行胰膽管造影、核磁共振胰膽管造影證實；②患者簽署手術知情同意書。剔除標準：①患者存在凝血功能障礙、心力衰竭、肝腎功能衰竭等情況；②患者藥物過敏。

1.3 方法

1.3.1 手術設備 Stryker手術器械、腹腔鏡系統, 纖維膽道鏡及配套器械、鈥激光器, 其余手術相關器械與設備。

1.3.2 手術方法 對照組患者采取傳統開腹聯合膽道鏡常規取石術, 常規開腹后采取常規方法行膽囊切除, 切開膽總管進行探查, 將纖維膽道鏡深入膽總管內, 進入肝臟內外1、2、3級膽管, 查探到結石后使用取石鉗或網籃進行去除, 結石較大時先進性T型管留置, 待膽管炎癥消退, 竇道形成為安全后經T型管進行膽道鏡下取石［4,5］。觀察組患者采取腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術治療, 采取腹腔鏡下膽囊切除術后切口膽總管, 劍突下1 cm鉆孔插取石鉗入膽總管, 先將明顯易于取出的大塊結石進行取出, 然后使用粗導尿管放置在膽管內, 60 ml注射器進行高野沖洗, 部分顆粒樣碎石溢出。將纖維膽道鏡放入膽總管內, 探查膽管內部情況, 如有細小結石先嘗試網籃取出, 入肝內2、3級膽管與膽總管存在難取性結石則使用鈥激光光導纖維經膽道鏡緊貼在結石邊緣, 光纖頭超出膽道鏡距離＞1.5 cm, 保護膽道鏡。術中依據結石的性狀、堅硬程度對鈥激光的輸出功率、脈沖頻率及能量進行調整。鈥激光必須從結石表面邊緣進行碎石, 將結石體積縮小后使用導管沖洗取石或網籃取石。碎石期間不斷從膽道鏡注水口加壓主水以提高清晰度, 避免膽管損傷, 如膽管發生環狀狹窄時采取切口術以充分暴露結石。手術結束前再次沖洗膽道確定是否存在碎石。

1.4 觀察指標 對比兩組患者的取石徹底率、手術時間、住院時間、再次手術率及并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 觀察組患者取石徹底率高于對照組, 再次手術率低于對照組, 手術時間短于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比［n(%), ±s］

表1 兩組患者手術相關指標對比［n(%), ±s］

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數 取石徹底 再次手術 手術時間(min)觀察組 70 65(92.86)a 1(1.43)a 97.84±11.67a對照組 70 56(80.00) 7(10.00) 120.79±12.45 χ2/t 4.933 4.773 11.252 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況及住院時間對比 觀察組患者并發癥發生率為2.86%, 明顯低于對照組的17.14%, 住院時間為(8.84±1.58)d, 明顯短于對照組的(13.89±1.36)d, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況及住院時間對比［n(%), ±s］

表2 兩組患者并發癥發生情況及住院時間對比［n(%), ±s］

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數 并發癥 住院時間(d)觀察組 70 2(2.86)a 8.84±1.58a對照組 70 12(17.14) 13.89±1.36 χ2/t 7.937 20.267 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡技術在外科手術中的應用范圍越發廣泛, 在膽道結石的治療采取腹腔鏡下膽管探查法取石, 效果較好［6,7］。但有學者提出腹腔鏡聯合膽道鏡在膽管結石治療中也具有較好效果, 并將兩種技術與鈥激光碎石法聯合應用［8］。紀艷超等［9］及閻玉礦等［10］研究中均認為腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術具有較好的臨床應用效果, 認為該方法能夠降低結石清除不徹底率, 改善臨床治療效果。

鈥激光是一種新型的手術激光, 波長2100 nm, 其能夠通過軟光纖傳送至人體內, 其脈沖時間非常短約0.125 ms, 故對人體組織穿透度低, 對周圍組織的熱損傷程度非常低。但鈥激光在碎石中具有較好效果, 能夠將結石完全打碎, 從而實現較好的取石效果。此外對狹窄的膽道也可通過鈥激光切除,從而接觸狹窄通道對取石的障礙性, 結合膽道鏡便能夠更準確的實現碎石與取石, 從而提高結實清除率。而腹腔鏡術式具有微創特點, 能夠降低患者的損傷程度, 縮短切口長度,減少出血量, 三種方式聯合應用可以起到更好的膽管結石治療效果。

本研究結果顯示, 觀察組患者取石徹底率高于對照組,再次手術率低于對照組, 手術時間短于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者并發癥發生率為2.86%, 明顯低于對照組的17.14%, 住院時間為(8.84±1.58)d, 明顯短于對照組的(13.89±1.36)d, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。以上結果顯示腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術在手術治療、手術預后方面具有更大優勢。

綜上所述, 膽管結石患者實施腹腔鏡聯合膽道鏡下鈥激光碎石術具有更好的取石效果, 結石清除效果好, 再次手術率低, 且能夠降低術后并發癥風險, 縮短住院時間, 值得臨床應用。