重大疾病保險合同常見法律問題與對策

張玉娟

[關鍵詞]重大疾病保險合同；法律問題；對策

重大疾病保險是一種商業人身保險，于1983年在南非首次出現，而后被世界各國相繼引入并得到迅猛發展。我國是1995年將重大疾病保險引入大陸的，現已是保險行業人身保險險種中最為活躍的保障型產品2--。

一、重大疾病保險合同的含義

重大疾病保險合同就是只要被保險人罹患保險合同中約定的某種疾病或手術時，就由保險公司按約定定額理賠。重大疾病保險合同的出現是以彌補基本醫療保險非全額報銷醫療費用等之不足，用以緩解看病貴之壓力。

二、重大疾病保險合同糾紛常存在的法律問題

（一）重大疾病保險合同成立和生效的認定標準

第一種情況，在保險合同訂立時一般都會對生效時間進行限制，《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十一條規定保險合同自愿訂立，《保險法》第十三條規定了投保人和保險人對合同的效力可以附條件或者附期限。值得注意的是，《保險法》第十三條第一款規定保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證，這就造成實踐操作中，很多保險公司認為合同成立的要件之一就是需要簽發保險單。保險單未簽發代表保險合同未成立。第二種情況，投保人和被保險人簽名并非本人簽名，由他人代簽，而后由本人補簽了簽名，則合同成立的時間引發了訴爭焦點問題，無法判斷合同的成立時間。第三種情況，則是從誠實信用角度出發，保險公司往往附加很多苛刻的合同生效條件和期限，而如果所附條件或期限成就，是否可以理解為主合同成立，但附加的格式條款無效。那如果格式條款嚴重違反公平原則，是否可以主張主合同無效。第四種情況，保險合同所附投保人繳足保險金后合同才生效，但被保險人若在此期間發生合同約定條件之疾病，則保險公司是否承擔保險合同的賠付責任，法律并沒有明確的規定。

（二）“重大疾病”定義的分歧

特別強調的是，重大疾病并不是具體單一的某一種病狀，而是一個集合概念。但“重大疾病”這一名詞缺乏標準性的通俗解釋。各個保險公司出于競爭的目的，對于此類保險玩起“文字游戲”，通過拆分病種、細化分類、控制化驗數據標準等方法將“重大疾病”擴充至百余種。加之重大疾病保險跨醫療、保險學科，醫生往往無保險專業知識，也未進行過相關保險培訓，無法了解保險條款所約定的“重大疾病”理賠標準條件，有時無法給患者提供符合“條件”的病歷，以至于“重大疾病”無法達到保險公司予以理賠的標準。首先，重大疾病保險的認定不明確，雖然醫學界認為惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥等應直接納入重大疾病范圍，但若保險公司“附條件”將其列入。則被保險人發生意外，也存在無法得到理賠可能。其次，重大疾病保險合同一般并未對被保險人就醫的醫院作特殊規定。若被保險人發生重大疾病送往醫院就醫，而醫院礙于醫療技術水平無法達到認定出重大疾病的標準。則被保險人面臨無法獲得賠付的風險。最后，因重大疾病的認定標準不同，保險公司又對重大疾病項下疾病狀態進行細致分類，被保險人僅滿足一種或兩種狀態，是否可以得到理賠也存在爭議。

（三）重大疾病保險合同的如實告知義務

通常，投保重大疾病保險的流程是被保險人去保險公司指定的醫院進行體檢，保險公司根據體檢結果進行告知保費金額，簽訂保險合同，投保人繳費。但在本案中，保險公司的保險代理人即未安排被保險人體檢，也未要求被保險人提供既往病診斷病例和體檢報告，而直接辦理了合同，這首先暴露出了保險公司保險代理人的唯利主義，忽略了投保必要的流程。對投保人和被保險人，如實告知義務是指對于保險人的書面或口頭詢問進行如實回答，或配合保險人進行體檢等。考慮到投保人在投保時也存在隱瞞病情或不配合體檢的可能，《保險法》第十六條第二款也對投保人故意或重大過失未履行如實告知義務的后果進行了規定，保險人有權以此為由解除合同。但對投保人的故意或重大過失的標準卻沒有進行明確規定，為法官裁判案件行使自由裁量權留下了很大空間。

（四）合同條款理賠爭議的司法處理

重大疾病保險合同雙方對重大疾病保險合同條款理解不一致而引發理賠爭議是保險糾紛增多的原因之一，我國《合同法》規定了格式條款與非格式條款解釋不一致的，采用非格式條款解釋。《保險法》第三十條規定對合同條款有爭議的，應當按通常理解解釋，有兩種以上解釋的，采取作出有利于被保險人和受益人的解釋。以上規定的都是關于格式條款的規定，在司法審判中有時都用于所有的保險合同糾紛，重大疾病保險合同也在此列。目前重大疾病保險爭議處理中，也存在著一些問題，諸如重大疾病疑義范圍的不確定、合同產生多種解釋無法確定何為最有利于被保險人和受益人的解釋、理賠爭議的解釋順序混用等問題，都有待進一步規范。

三、完善我國重大疾病保險制度的建議

（一）明確重大疾病保險合同保險單性質的界定

關于重大疾病保險合同保險單性質的界定牽扯到保險合同的要式與不要式之爭。部分學者認為《保險法》未規定保險合同為不要式合同，則保險合同應為要式合同，在合同簽訂后或達成合意后卻并未獲得保險公司簽發的保單，投保人和保險公司的合同未成立。持不要式說學者則認為只要雙方接受約束則保險合同成立，《德國保險法》中則采納了此種觀點。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第四條規定保險人接受了投保人的保單并收取了保費，未作出承保意思表示。發生事故符合承保條件也要進行理賠。這也可以看出司法解釋是支持不要式說的理論。法律條文應態度明確確認簽發保單是保險人的單方義務，更應明確保險合同為不要式合同。

（二）規范重大疾病保險合同條款的設計

1.重大疾病保險合同條款通俗化。首先，為了避免投保人和保險人因為重大疾病的認定發生糾紛，應先將病情進行通俗化解釋且符合法言法語，盡量降低使用專屬醫學名詞和保險學名詞，對于重大疾病合理規定疾病程度。不得限制診療方法。其次，在制定合同過程中可以附上形象生動的圖片，以輔助理解，對于重大疾病保險進行細致解釋，讓投保人能最短時間內了解投保的范圍。最后，在重大疾病認定方面，應采取一般化理解。不應死摳合同條款“字眼”，雖然某一項或某幾項并未符合醫學標準，只要符合重大疾病病狀并達到威脅生命的程度或死亡狀態，也應進行理賠。

2.合同條款“去格式化”。對于保險合同中格式條款，目前法律規定只要盡到足夠的提醒義務即可，而實際投保過程中一般采取字體加粗、保險營銷人員提示等方式告知投保人和被保險人，基于重大疾病保險合同特殊性，重大疾病的認定也不應僅以格式化的方法簡單的進行分類，應根據被保險人的體質和病情不同，予以分別化處理。

3.“保險人提示和說明義務電子證據”列入合同附件。實踐中保險公司的提示和說明現在還是處于口頭提示為主的告知方式，而發生重大疾病保險合同糾紛的要因之一即保險人未盡到足夠的提示說明義務。保險人和投保人對簿公堂時往往也各執一詞。目前電子設備已極度發達，我國也早已進入信息化社會，建議訂立重大疾病保險合同時。應用電子設備記錄告知的具體過程，并列入重大疾病保險合同附件予以保存。有利于促進重大疾病保險合同的完善。更有利于定紛止爭。

（三）統一重大疾病保險合同糾紛司法審判適用標準

1.合理期待原則的引入。合理期待原則指向的是保險人與投保人就保險合同的條款解釋發生糾紛時，司法裁判應以被保險人訂立合同時的合理訴求為導向。我們可以認為合理期待原則是不利解釋原則的基礎也是前提條件，縱使當事人重大疾病合同條款無異議，法院也可以作出與合同條文理解不同的判決結果。合理期待原則的產生存在正當性，合理期待原則在重大疾病保險合同中確立，有助于在重大疾病保險合同訂立過程中。避免保險公司以其優勢地位在合同條款中“埋伏陷阱”，而且可以敦促保險公司在制定重大疾病保險合同條文時，遵循誠實信用與公平締約的原則。實現重大疾病保險合同的實質自由，此原則的確立對司法裁判提供了指向性又對重大疾病保險合同起到了規制的作用。

2.不利解釋原則及其限制條件。首先，應明確不利解釋原則只適用于重大疾病保險合同中格式條款理解有歧義時，而且不利解釋只能適用于格式條款，對法定條款和議定條款則不能適用，司法實踐中往往任意擴大適用于所有合同條款，建議《保險法》再進一步細化不利解釋原則，規定為保險人和投保人對于重大疾病合同條款有爭議時。該條款的解釋應在合法的前提下，以最有利于投保人的方式進行解釋。其次，在糾紛過程中，法官應主要審查投保人是否處于“弱勢地位”，若兩方地位相當。格式條款的不利解釋并不能貿然使用。再次，重大疾病保險合同中的不利解釋對于具有特定性含義的條款也不應適用，即便是格式條款。如合同中已作出明確解釋的名詞。