胸水腺苷脫氨酶聯(lián)合血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗在中青年和老年結(jié)核性胸膜炎診斷中的價值對比

王曉芳 蔣偉光 高 爽

臨床中對結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TBP)的明確診斷需要胸膜組織病理活檢提示干酪壞死性肉芽腫合并抗酸染色結(jié)果為陽性，亦或是胸膜組織或胸水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性[1]。由于胸膜組織病理活檢是一種有創(chuàng)性檢查，而結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)過程較為漫長，且檢出陽性率較低，因此這兩種診斷方法均存在一定的弊端，并不適用于所有患者[2]。近年來，檢測胸水腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)的水平在臨床診斷TBP中發(fā)揮著重要的作用，已是臨床常用的監(jiān)測指標(biāo)，但ADA水平的上升亦可發(fā)生于其他類型的患者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膿胸患者等[3]。此外，因年齡層次的不同，胸水ADA檢測的陽性診斷閾值亦有明顯區(qū)別[4]。目前，臨床通過結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(spot test of T cells infected with Mycobacterium tuberculosis，T-SPOT.TB)檢測技術(shù)對結(jié)核病進行診斷的研究報道逐漸增多，但其診斷的靈敏度和特異度結(jié)果存在明顯差異，同時該試驗對活動性結(jié)核病與結(jié)核潛伏感染的辨別能力較差[5]。為此，本研究對呼吸內(nèi)科疑診為TBP的患者臨床資料進行回顧性分析，旨在研究胸水ADA和血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測在中青年和老年TBP中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年1月丹東市第一醫(yī)院收治的105例疑診為TBP患者的臨床資料。其中男性63例，女性42例；年齡31～74歲，平均年齡(51.88±23.12)歲；按照最終診斷結(jié)果將其分為TBP組(80例)和非TBP組(25例)；按照105例患者年齡段的不同，將年齡≥60歲分為老年組(38例)，18～59歲分為中青年組(67例)。收集基礎(chǔ)疾病高血壓、糖尿病、高血脂癥、風(fēng)濕性疾病、實體腫瘤等、既往藥物應(yīng)用史免疫抑制劑、激素等、胸水ADA水平、結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測的點數(shù)資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院經(jīng)臨床檢查診斷為胸水；③經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡與血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢查；④經(jīng)組織病理學(xué)檢查后診斷結(jié)果明確，同時具備完整的臨床資料。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往使用生物制劑；②行骨髓移植；③人類免疫缺陷病毒抗體陽性；④最終診斷結(jié)果不明。

1.3 儀器與試劑

胸水ADA水平的檢測采用BS-2000M型全自動生化分析儀(深圳邁瑞公司)，陽性標(biāo)準(zhǔn)定義為ADA高于26.5 U/L。結(jié)核感染T-SPOT.TB試劑盒購自英國牛津免疫技術(shù)公司，嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書指示完成檢測操作。

1.4 檢測方法

外周血T-SPOT.TB檢測按T-SPOT.TB試劑盒(英國牛津免疫技術(shù)公司)說明書操作。胸腔積液ADA測定按試劑盒(浙江夸克生物科技有限公司)說明書測定。內(nèi)科胸腔鏡檢查參照Xu等[6]研究報道的方法。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)結(jié)核性胸膜炎評價。胸腔積液或胸膜組織結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性且胸膜組織病理提示結(jié)核性肉芽腫和(或)干酪樣壞死伴抗酸染色陽性。

(2)惡性胸腔積液評價。胸膜病理見惡性細(xì)胞浸潤。

(3)非特異性胸膜炎評價。胸膜活檢無結(jié)核及惡性腫瘤等特異性發(fā)現(xiàn)，僅有胸膜炎性細(xì)胞浸潤或胸膜炎性增厚的非特異性組織學(xué)表現(xiàn)，同時經(jīng)全面檢查排除全身性疾病，是排除性的組織學(xué)診斷。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

將本研究的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，并采用配對t檢驗，若為非正態(tài)分布則用M(Q1，Q3)表示，并用秩和檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，則用x2檢驗、Fisher確切概率法，通過繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB在中青年和老年疑診為TBP中的診斷價值，計算其診斷的靈敏度、特異度及ROC曲線下面積(area under curve，AUC)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBP組與非TBP組臨床基線資料的比較

兩組在性別、糖尿病、風(fēng)濕性疾病、實體腫瘤、高血脂癥等資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但TBP組的平均年齡(45.96±14.65)歲，非TBP組的平均年齡(60.86±13.54)歲，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.04，p＜0.05)，TBP組高血壓病史、結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測的點數(shù)較非TBP組明顯升高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.76、x2=9.56；p＜0.05)，TBP組胸水ADA值較非TBP組明顯升高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=25.06，p＜0.05)，見表1。

2.2 老年組與中青年組臨床基線資料的比較

老年組高血壓病史的比例較中青年組明顯升高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.97，p＜0.05)；兩組除年齡和高血壓病史這兩個指標(biāo)外，其余指標(biāo)的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 結(jié)核感染T-SPOT.TB對不同年齡的診斷效能

老年組中TBP的診斷效能結(jié)核感染T-SPOT.TB對TBP診斷的靈敏度和特異度分別為81.58%和70.15%，AUC為0.76；中青年組分別為85.07%和73.68%，AUC為0.81。結(jié)核感染T-SPOT.TB對不同年齡段疑診TBP的診斷效能的比較無明顯差異，如圖1所示。

表1 TBP組與非TBP組患者臨床基線資料的比較[例(%)]

表2 老年組與中青年組患者臨床基線資料的比較[例(%)]

圖1 結(jié)核感染T-SPOT.TB對不同年齡段患者疑診TBP的診斷效能示圖

2.4 胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB對不同年齡的診斷效能

TBP的診斷效能在老年組中，胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB對TBP診斷的靈敏度和特異度分別為97.37%和91.04%，AUC為0.90；在中青年組中，胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB對TBP診斷的靈敏度和特異度分別為98.51%和94.74%，AUC為0.94。胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB對不同年齡段疑診TBP診斷效能的比較，并無明顯差異(如圖2所示)。

3 討論

圖2 胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對不同年齡段患者疑診TBP的診斷效能示圖

血結(jié)核感染T-SPOT.TB的檢測結(jié)果受年齡、國別、結(jié)核病變部位及合并癥等諸多因素的影響[7]。目前，有關(guān)血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對TBP診斷效能的研究報道結(jié)果存在一定差異。Kim等[8]報道，采用血結(jié)核感染T-SPOT.TB對98例疑診為TBP診斷的靈敏度為89.96%，特異度僅為66.89%。Kwas等[9]報道，采用血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對65例疑診為TBP診斷的靈敏度為93.67%，特異度為88.12%。蔣瑜等[10]指出，采用血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對179例疑診為TBP診斷的靈敏度為73.24%，特異度為72.98%。因此，在結(jié)高流行地區(qū)，如何提高外周血T-SPOT.TB檢測在疑似結(jié)核性胸膜炎診斷應(yīng)用中的特異度，降低假陽性率，是提高無創(chuàng)指標(biāo)診斷效能要考慮的重要因素。

我國結(jié)核分枝桿菌潛伏感染多，而血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測難以有效及準(zhǔn)確辨別活動性結(jié)核病與結(jié)核潛伏感染，這是其診斷TBP特異度較低的主要原因[11]。因此，在結(jié)核病高發(fā)國家或地區(qū)，如何有效提高血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對疑診TBP的診斷效能，尤其是特異度，以降低假陽性率是增強無創(chuàng)性檢查診斷價值急需解決的主要問題。孫貝貝等[12]報道，血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對中青年疑診為肺結(jié)核的靈敏度為92.56%，特異度為75.85%，而老年組的靈敏度為84.46%，特異度為53.94%。本研究結(jié)果顯示，老年組結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對TBP診斷的靈敏度和特異度分別為81.58%和70.15%，AUC為0.76；中青年組結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對TBP診斷的靈敏度和特異度分別為85.07%和73.68%，AUC為0.81。結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對不同年齡段疑診TBP的診斷效能的比較，并無明顯差異。老年組血結(jié)核感染T-SPOT.TB診斷相對較低的原因，可能是其基礎(chǔ)疾病相對較多，加之營養(yǎng)不良等使得機體受結(jié)核抗原刺激后應(yīng)答能力較差，甚至可出現(xiàn)無應(yīng)答[13]。本研究中，老年組高血壓病史的比例較中青年組明顯升高，可能這是引起老年組血結(jié)核感染T-SPOT.TB診斷效能相對較低的主要原因[14]。

胸水ADA在臨床中常用于診斷TBP，且國內(nèi)一般以ADA高于45 U/L視為影響判定的臨界值。但有研究[15-16]表明，在各年齡段的疑診TBP患者中，胸水ADA的最佳陽性診斷閾值亦存在差異，并且胸水ADA水平上升亦可發(fā)生于非TBP的患者。因此，上述研究結(jié)果提示，臨床中若單一運用胸水ADA對疑診TBP患者進行檢測，則其診斷效能較低，可考慮聯(lián)合應(yīng)用血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測以提高對TBP的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組與中青年組胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測對TBP診斷效能的比較，并無明顯差異。

胸水ADA聯(lián)合血結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測可明顯增強對各年齡段TBP患者的診斷價值，特別是難以耐受胸膜組織活檢的老年人而言，更是具有臨床應(yīng)用價值。