隴中正骨手法聯合PVP治療骨質疏松性椎體骨折臨床療效觀察*

張彥軍 ，鄧 強 ，李盛華 ，朱 寶 ，李中鋒 ，陳 文

1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2天津中醫藥大學；3甘肅中醫藥大學

骨質疏松癥（OVCF）作為一種常見疾病，無聲無息地影響著老年人的生活，會造成殘疾甚至死亡。脊柱骨折是骨質疏松癥常見的骨折部位之一［1］。傳統治療OVCF主要以臥床休息，應用止痛藥物、抗骨質疏松藥物及支具外固定等為主，治療周期長、疼痛緩解慢、并發癥多［2］。開放手術具有一定缺陷，因該骨折患者大多為老年人，基礎疾病多，患者很難耐受開放手術治療，加之患者骨質疏松，對內固定的把持力度不夠，很容易引起內固定物的松動。目前治療OVCF的方法主要是經皮椎體成形術（PVP），此法能取得立竿見影的療效。1984年由法國放射科醫師Galibert等首次提出，1990年Deramond等［3］將PVP用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，取得了滿意的臨床效果。近年來，筆者采用隴中正骨手法聯合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，臨床療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年1月至2016年1月在甘肅省中醫院脊柱骨二科就診的56例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者隨機分為2組。觀察組28例，其中男11例，女17例；年齡66～89歲，平均（79.5±9.82）歲；病程平均（7.3±4.42）天；骨折部位：T10骨折 2例，T11骨折 6例，T12骨折 12例，L1骨折7例，L2骨折1例。對照組28例，其中男12例，女 16 例；年齡 65～89 歲，平均（77.9±9.67）歲；病程平均（7.2±4.36）天；骨折部位：其中 T10骨折3例，T11骨折 5例，T12骨折 11例，L1骨折 7 例，L2骨折2例。2組患者性別、年齡、病程、骨折部位等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1）均為單椎體不同程度的椎體壓縮骨折；2）術前經X線、MRI及CT檢查，以明確骨折新鮮程度及椎體后壁骨皮質完整情況；3）符合知情同意原則且簽屬知情同意書者。

1.3 排除標準 排除：1）不符合上述納入標準者；2）原發性及繼發性腫瘤等引起的病理性椎體骨折。

1.4 治療方法

1.4.1 隴中正骨手法 隴中正骨手法矯正脊柱后凸畸形，術者立于患者右側，囑第一助手立于患者頭側并將雙手置于患者腋窩部，第二助手半蹲位于患者足側并雙手緊握患者雙踝，兩位助手同時予以均勻、柔和、持久、有力的作用力做對抗牽引，術者雙手重疊置于患者患椎后凸部，同時予以快速的垂直按壓力 （壓力大小為患者體質量±10 kg）做后凸矯形，術畢，C形臂透視并作影像學記錄，分析患椎椎體前緣和中央高度恢復、LKA角改善情況。

1.4.2 PV P手術方法 患者取俯臥位于手術臺，標記責任椎在體表位置及體表進針點位置（進針點距離脊柱中線為8～10 cm）。常規清潔消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉。麻醉起效后，從標記好的進針點將穿刺針經椎弓根穿刺至骨折椎體的前1/4，C形臂正側位透視下確定穿刺針的位置良好，拔出穿刺針芯，將調好的骨水泥注入骨折椎體，并隨時透視以觀察骨水泥在椎體內的分布情況、椎體高度恢復情況、是否有骨水泥外漏等。當骨水泥在椎體內分布均勻時停止注射，等待骨水泥凝固后拔出穿刺針。無菌輔料包扎傷口，至此手術結束，用平車送患者返回病房。

觀察組在進行上述隴中正骨手法治療之后給予PVP手術治療，對照組單純給予PVP治療。所有患者術后當天臥床，無特殊不適者術后48小時鼓勵下床活動并行X線檢查，以觀察有無骨水泥滲漏等情況，手術時間30～60分鐘，術后常規抗生素靜脈注射3天。術后前3天注意密切觀察雙下肢感覺及運動情況。術后1周即可出院。出院后繼續規范抗骨質疏松治療3～6個月，術后6月、12月復查X線片。

1.5 觀察指標 分別于術前與術后觀察記錄下列指標：1）疼痛視覺模擬評分（VAS）［4］，0 分為無疼痛，10分為劇烈疼痛；2）Oswestry功能障礙指數（ODI）［5］，0 分為生活完全自理，100 分為日常生活完全無法自理；3）椎體后凸Cobb角；4）骨水泥滲漏發生率［6］，通過術后正側位DR片觀察每組患者術中發生骨水泥滲漏的例數，包括向椎間隙滲漏、向椎體前方和椎旁滲漏，向椎管內滲漏以及向椎旁靜脈血管內滲漏等計算骨水泥滲漏率。

1.6 統計學方法 本研究采用SPSS 21.0軟件進行數據統計分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料均以（±s）表示，采用t檢驗（不符合正態分布用t′檢驗），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 V A S評分 VAS評分術前和術后2組組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后觀察組低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表 1 2 組 V A S評分比較（±s） 分

表 1 2 組 V A S評分比較（±s） 分

組別 例數 術前 術后觀察組 28 7.39±1.13 1.93±0.98對照組 28 7.32±1.06 2.11±0.88

2.2 O D I指數 ODI指數術前和術后2組組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后觀察組低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 2組O D I指數比較（±s）

表2 2組O D I指數比較（±s）

組別 例數 術前 術后觀察組 28 80.79±7.13 6.78±2.28對照組 28 80.11±6.85 6.89±2.66

2.3 后凸畸形Cobb角 Cobb角治療前后2組組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后組間比較差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表 32 組 Cobb角比較（±s） 度

表 32 組 Cobb角比較（±s） 度

組別 例數 術前 術后觀察組 28 16.43±2.94 12.64±3.78對照組 28 15.96±2.99 14.93±2.87

2.4 骨水泥滲漏發生率 觀察組發生骨水泥滲漏3例（10.71%），對照組發生骨水泥滲漏8例（28.57%），2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折具有手術操作相對簡單、創傷較小、風險較低、療效滿意等特點。只要把握好手術適應癥，絕大多數病例都能取得立竿見影的效果，尤其在椎體骨折后的腰背疼痛鎮痛方面效果更為顯著。其鎮痛機制可能與以下3個方面有關［7］。一是通過骨水泥注入增加了椎體的機械穩定性；二是骨水泥單體對神經末梢的滅活作用減低了疼痛的敏感性；三是骨水泥在聚合時的局部高溫可滅活病變細胞和周圍的神經細胞，使其敏感性降低而緩解疼痛。

采用經皮椎體成形術的前提是充分做好術前的評估。對于不明確的壓縮骨折及責任椎不明確的多節段骨折均需進行三維重建CT檢查或加做MR檢查［8］。通過三維重建CT可以觀察椎體的后壁是否完整、椎管內有無骨塊卡壓以及判斷椎體損傷的類型及程度，從而指導手術中穿刺的方向、深度、骨水泥推注的時機、速度及注入量。對于后壁破損的病例，穿刺深度可以更向椎體前方，骨水泥的推注可以在黏稠期略延遲時間推注，注入量適當減少，術中需仔細觀察骨水泥彌散的趨勢，骨水泥彌散不宜超過椎體的后1/3部位，拔針不宜過早。對于前壁破損者及側壁破損穿刺應稍淺，穿刺方向更傾向于椎體中央部位，盡可能避免在破損區域推注較稀的骨水泥以減少滲漏。而單純的壓縮類型骨折，椎體破損輕微者則可在骨水泥稍稀薄的時機注入以取得更好的彌散效果，但注射過程必須在嚴密X線監視下進行。通過MRI檢查，我們可以發現骨折后的骨髓水腫情況，骨髓水腫對于預測手術效果具有較好的應用價值，骨髓水腫越明顯，手術效果也相對較好，而無明顯骨髓水腫的椎體骨折，往往為陳舊壓縮骨折，手術效果一般不太理想。這一點也可以用來判斷多椎體骨折的責任椎，骨髓水腫越明顯的椎體往往即是責任椎，但責任椎有時可以為多個，也可能為跳躍椎體，不能判斷偏頗，顧此失彼。

本研究通過隴中正骨閉合復位手法，在患者俯臥的狀態下施予作用力，傳導至椎體前縱韌帶通過牽引達到壓縮骨折椎體的復位，并在C臂機的監視下，觀察椎體復位情況，以提高手法操作的有效性和安全性。

綜上所述，隴中正骨手法聯合PVP方案能迅速緩解患者疼痛、改善改善患者功能，減少骨水泥滲漏的發生，且可改善后凸畸形。