普伐他汀輔助強化抗血小板方案治療急性腦梗死 臨床療效觀察

,, ,

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院急診科，上海，200025； 2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院神經內科，3.上海交通大學醫學院 附屬瑞金醫院盧灣分院老年科；4.上海交通大學醫學院附屬新華醫院急診科)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，出現腦部血液供應障礙，因此腦組織會發生缺氧、缺血性壞死，伴隨神經功能障礙[1]。急性腦梗死患者的血小板出現活化，因此應給予抗血小板治療。氯吡格雷和阿司匹林是常用的抗血小板聚集藥物，氯吡格雷是血小板ADP受體拮抗劑，抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體纖維蛋白原的結合點結合，從而阻斷血小板聚集[2]；阿司匹林是環氧酶抑制劑，可以抑制血栓素A2生成，防止血小板凝聚[3]。根據2010年出版的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，不符合溶栓且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，發病后盡早給予口服阿司匹林治療可以顯著改善患者疾病癥狀。靜脈溶栓治療出血風險較大[4]，使部分患者害怕，從而選擇口服阿司匹林和氯吡格雷而進行抗血小板治療(簡稱雙抗)，雙抗治療具有更強的抗栓作用，也是急性腦梗死常用的治療方法[5-6]。此外，他汀類藥物除降脂功能外，還能改善血管內皮及血小板功能，減輕炎癥反應，穩定斑塊，減少血栓的形成[7]，其中普伐他汀是急性腦梗死常用藥物。但是，關于普伐他汀聯合雙抗血小板治療腦梗死，及對患者血脂水平、炎癥因子水平變化及神經功能保護作用等方面的報道較少，本文研究普伐他汀輔助強化抗血小板方案治療急性腦梗死的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析的方法分析2016.1—2018.3在本院接受治療的急性腦梗死患者按照納入標準選擇130例作為研究對象。符合病例分為對照組(n=65)和觀察組(n=65)。對照組男性患者34例，女性患者31例，平均年齡56.27±9.13歲；合并高血壓41例，糖尿病16例，冠心病15例；顳葉腦梗死6例，額葉腦梗死6例，頂葉腦梗死10例，基底節區腦梗死43例；觀察組男性患者33例，女性患者32例，平均年齡56.36±9.18歲；合并高血壓43例，糖尿病15例，冠心病15例；額葉腦梗死7例，顳葉腦梗死7例，頂葉腦梗死9例，基底節區腦梗死42例。兩組患者在年齡、性別等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準①患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的診斷標準[5]；②患者均為首次發??；③患者近期未服用影響血小板功能的藥物，凝血功能正常；④患者無嚴重心、腎、肝等疾??；⑤患者無阿司匹林、氯吡格雷和普伐他汀藥物禁忌癥；⑥患者及家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①入院前1周內服用抗凝藥物、影響血小板功能藥物者；②心源性腦栓塞患者；③活動性潰瘍或近期內臟出血者；④血小板減少者、合并凝血功能障礙或出凝血疾病；⑤嚴重心肝腎胃腸疾病及惡性腫瘤患者；⑥近期大手術、創傷；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧可行溶栓治療者；⑨不能耐受或對普伐他汀、阿司匹林或氯吡格雷過敏者。

1.3治療方法2組患者均給予腦梗死常規治療及用于糾正電解質紊亂、降糖、降壓、改善微循環、控制顱內壓及營養神經等基礎治療。對照組服用普伐他汀(規格：10mg/片；批準文號：國藥準字H20050456；生產企業：上海現代制藥股份有限公司)20mg和阿司匹林(規格：100mg/片；批準文號：國藥準字J20130078；生產企業：拜耳醫藥保健有限公司)100mg，每日一次，口服；觀察組在對照組的基礎上采用強化抗血小板方案，即加用氯毗格雷(規格：25mg/片；批準文號：國藥準字H20000542；生產廠家：深圳信立泰藥業股份有限公司)75mg，每日一次，口服。兩組患者均連續治療兩周。

1.4觀察指標及檢測方法①臨床療效根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》進行評定[8]。②清晨抽取靜脈血10ml，靜置后3000r/min離心10min，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。③清晨抽取靜脈血5mL，靜置后2000r/min離心10min，采用免疫比濁法測定C-反應蛋白(CRP)水平，用ELISA測定腫瘤壞死因-α(TNF-α)水平。④采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分評定患者的神經功能。

2 結果

2.1兩組患者的臨床療效比較兩組患者的臨床療效如表1所示，觀察組總有效率為95.38%(62/65)，對照組為81.54%(53/65)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較(n，%)

與對照組相比，aP<0.05

2.2兩組患者的血脂水平比較治療后，觀察組患者的TC和LDL水平明顯下降，觀察組TC和LDL水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者的TG、HDL水平無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者的炎癥因子水平比較治療后兩組患者的CRP和TNF-α水平明顯下降，觀察組患者的炎癥因子水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者的NIHSS評分比較兩組患者經過不同治療方案治療后，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者的血脂水平比較(mmol/L)

與對照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

表3 兩組患者的炎癥因子水平比較

與對照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

表4 兩組患者的NIHSS評分比較

與對照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

2.5安全性兩組患者均未見明顯肝、腎損害，觀察組患者有2例出現輕度胃腸道反應，但均可耐受。

3 討論

急性腦梗死是腦內血液循環異常造成的急性缺血性腦功能障礙，常在休息或睡眠時發病，病情可在1～2天內迅速進展，出現認知功能障或礙偏癱失語等，致殘率及致死率較高[9]。急性腦梗死患者多存在基礎疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、動脈粥樣硬化斑塊等，血流動力學發生改變，血液黏度增高，血小板聚集增強，引發腦梗死[10]。

氯吡格雷和阿司匹林是常用的抗血小板聚集藥物，氯吡格雷是非競爭性ADP抑制劑，與血小板表面的ADP受體出現不可逆地結合，阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化，從而抑制血小板聚集[11]。阿司匹林會造成血小板環氧化酶不可逆性的失活，抑制血小板內花生四烯酸轉化為血栓素A2，從而阻斷血小板凝聚及釋放，發揮抗血栓的作用。近年來研究發現，強化抗血小板方案即阿司匹林聯合氯吡格雷能延緩腦卒中病情進展，降低再發風險，且并未誘發嚴重出血發生。

他汀類藥物可以抑制單核細胞激活，抑制促炎細胞因子的產生，減少白細胞及內皮細胞黏附分子的表達，調節細胞因子、TNF-α、CRP分泌，從而具有非特異性的抗炎作用[12]。普伐他汀是羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑類調節血脂藥，可以改善患者的內皮功能，而內皮細胞可以維持正常的血管張力，內皮功能改善可以降低血管活性，減少斑塊張力，提高粥樣斑塊的穩定性[13]。

本研究顯示，采用強化抗血小板方案加服普伐他汀治療的患者的總有效率為95.38%(62/65)明顯高于采用強化抗血小板方案治療的患者的總有效率為81.54%(53/65)，與文獻報道一致[14]。治療后，患者的TC和LDL水平明顯下降，但采用強化抗血小板方案加服普伐他汀治療的患者TC和LDL水平低于采用強化抗血小板方案聯合氟伐他汀治療的患者；患者的TG、HDL水平無明顯變化。治療后，患者的CRP和TNF-α水平明顯下降，但采用強化抗血小板方案加服普伐他汀的炎癥因子水平更低，說明普伐他汀輔助治療急性腦梗死能明顯改善患者臨床特征和保護腦部損傷神經。研究證明，炎癥因子在急性腦梗死的發展過程中起到重要作用，如CRP是一種肝細胞合成分泌的急性炎癥反應蛋白，可誘發單核細胞分泌相關炎性遞質，促進炎癥反應，加重患者腦細胞缺血缺氧，并加重水腫[15]。血清中TNF-α能激活中性粒細胞，加重患者的血管炎性反應，釋放大量的氧自由基，使腦神經元凋亡。炎癥因子分泌量增加會損傷血管內皮細胞，誘發內皮下組織暴露，而血小板黏附于內皮血管壁會更進一步刺激血小板聚集，最終加重急性腦梗死患者的病情。

綜上所述，普伐他汀輔助強化抗血小板方案可以明顯提高急性腦梗-死患者的臨床療效，降低血脂和炎癥因子水平，提高神經功能，安全性較好。