根治性全胃切除術與根治性近端胃大部切除術對賁門癌患者的治療效果及生存率的影響

王海家 葛曉偉 孟宏春

[摘要] 目的 對比賁門癌根治性全胃切除術與根治性近端胃大部切除術的臨床療效、術后存活情況及其與腫瘤病情的關系。 方法 選取2011年5月～2013年3月本院住院部收治的85例賁門癌患者，隨機將其分成兩組，A組43例行根治性全胃切除術，B組42例行根治性近端胃大部切除術，對比兩組手術耗時、排氣時間、術中出血量等手術情況以及術后并發(fā)癥和術后1、3、5年存活情況。 結果 兩組手術耗時，出血量，排氣時間，乳糜漏、感染、吻合口狹窄發(fā)生率以及3年內存活率無顯著差異（P>0.05）；A組術后胃管引流量以及反流性食管炎發(fā)生率明顯少于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后5年末腫瘤直徑≥3 cm者和Ⅲ期患者A組存活率高于B組，Ⅰ、Ⅱ期患者存活率無明顯差異，A組總存活率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 兩種根治性賁門癌切除術臨床效果及安全性相差不大，其中根治性全胃切除術更有利于腫瘤d≥3 cm及Ⅲ期患者的長期存活。

[關鍵詞] 根治性全胃切除術；根治性近端胃大部切除術；賁門癌；存活率

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0050-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy， postoperative survival condition between radical gastrectomy and radical proximal gastrectomy and the relationship with cardiac cancer. Methods 85 patients with cardiac cancer admitted from May 2011 to March 2013 in our hospital of were randomly divided into two groups. 43 patients in group A underwent radical total gastrectomy， and 42 patients in group B underwent radical proximal gastrectomy. The operation time， discharge time， intraoperative blood loss， postoperative complications and survival condition at 1， 3 and 5 years after surgery between two groups were compared. Results There were no significant differences in operation time， blood loss， exhaust time， incidences of chyluria， infection and anastomotic stenosis， and survival rate within 3 years between the two groups（all P>0.05）. The incidence of gastric tube drainage and reflux esophagitis in group A was significantly less than that in group B after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The survival rate of patients with tumor diameter ≥3 cm and stage Ⅲ in the group A at the end of 5th year was higher than that of group B. There was no significant difference between the survival rates of patients with stage Ⅰ and Ⅱ. The total survival rate in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy and safety of two types of radical cardiac cancer resection are similar， and radical total gastrectomy is more beneficial to the long-term survival of patients with tumors of d≥3 cm and stage Ⅲ.

[Key words] Radical total gastrectomy； Radical proximal gastrectomy； Cardiac cancer； Survival rate

賁門癌是一種特殊的胃惡性腫瘤，在我國各惡性腫瘤中賁門癌的致死率和發(fā)病率均位居前列[1]。患者起病時癥狀不明顯，確診時多為中晚期，由于賁門的特殊位置，藥物難以抵達，化療治療賁門癌效果不佳，故臨床多采用外科根治性切除術對其進行治療[2]，根治性全胃切除術和根治性近端胃大部切除術兩種術式在臨床最為常用，其中前種術式進行全胃切除避免二次手術與復發(fā)，后者有效切除腫瘤部位的同時保留部分胃，利于患者術后消化功能恢復，兩者均可在一定程度上改善賁門癌患者的癥狀及生活質量，但其治療效果的優(yōu)劣目前仍尚無定論[3]，本研究選取我院的85例賁門癌患者，均行其中一種根治性切除術，對比兩種術式近期療效和患者近期及遠期存活率，以期找出兩者療效差異，為賁門癌術式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年5月～2013年3月收治的85例賁門癌患者，隨機數(shù)字表法將其分為兩組，A組43例，男26例，女17例；年齡46～59歲，平均（52.50±3.50）歲；癌癥TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期14例；腫瘤大小：d<3 cm 22例，≥3 cm 21例；B組42例，男26例，女16例；年齡45～61歲，平均（53.00±2.50）歲；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例；腫瘤大小：d<3 cm 22例，≥3 cm 20例。兩組性別、年齡等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）患者經(jīng)病理切片檢查和影像學檢查確診為賁門癌[4]；（2）無意識障礙可配合本研究；（3）患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）心、肺等重要器官功能不全者；（2）其他部位腫瘤轉移者；（3）精神障礙者；（4）TNM分期為Ⅳ期患者。

1.4 方法

A組進行根治性全胃切除術：做好充分的術前準備，行全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取平臥位，自劍突繞臍至臍下2 cm處切口，進腹后由遠及近探查以確定腫瘤范圍。切口置腹壁牽開器，進行D2手術，即對第1、2站淋巴結和部分第3站淋巴結進行清掃。游離胃結腸韌帶及脾胃韌帶并進行結扎，并清掃胃大彎淋巴結和脾門淋巴結。然后游離胃小彎，結扎胃左動脈，并清掃血管周圍淋巴結。游離腹段食管和膈肌角，切除全胃，予食管空腸Roux-en-Y吻合術[5]，放置引流管。

B組行根治性近端胃大部切除術；麻醉后，上腹正中切口或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口進腹后，予D2手術治療，清掃第1、2站淋巴結和部分第3站淋巴結，與A組同法結扎血管后，切除腫瘤下>5 cm、上切除食管下段3～4 cm，后續(xù)操作同上。

兩組手術后均予注射用5-氟尿嘧啶（西安海欣制藥有限公司，國藥準字H20050511），0.5～1.0 g/d，緩慢靜滴，連用5 d/3周；奧沙利鉑（南京制藥廠有限公司，國藥準字H20000686）130 mg/m2溶入300 mL葡萄糖溶液中，靜滴2～6 h，1次/3周。3周一療程，化療6個月。

1.5 觀察指標

記錄并比較兩組手術耗時、出血量、術后排氣時間等一般手術情況資料，以及術后并發(fā)癥發(fā)生率和1年、3年、5年患者術后存活情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 15.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術耗時、術后排氣時間及術中出血量等無明顯差異（P>0.05）；術后胃管引流量A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

A組出現(xiàn)吻合口狹窄1例，切口感染2例，腹腔感染4例，乳糜漏1例，反流性食管炎6例；B組吻合口狹窄2例，切口感染1例，腹腔感染5例，乳糜漏1例，反流性食管炎14例。其中A組反流性食管炎發(fā)生率13.95%（6/43）低于B組33.33%（14/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.4350，P=0.0352<0.05）；其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明顯差異（P>0.05）。

2.3 兩組術后5年內存活率比較

術后3年內兩組存活率無明顯差異，術后5年末，A組存活率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后3年、5年存活情況與腫瘤大小與分期關系比較

術后3年，兩組存活患者腫瘤大小與分期情況無明顯差異（P>0.05）；術后5年，A組腫瘤d≥3 cm組患者和Ⅲ期患者存活率多于B組，差異有統(tǒng)計學意義，（χ2=4.7597，4.0752，均P<0.05）；兩組Ⅰ、Ⅱ期患者存活率相差不大（P>0.05）。見表3。

3 討論

賁門癌具有高發(fā)性、高致死性的特點，在我國發(fā)病具有一定的地域性，沿海地區(qū)和東北部發(fā)病率明顯高于南方[6]。賁門癌是一種特殊的胃癌，初始癥狀不典型，臨床表現(xiàn)類似胃潰瘍，因而早期發(fā)病不易診出，待后期出現(xiàn)吞咽困難、黑便等癥狀時，多數(shù)已到中晚期[7-8]。由于賁門的特殊結構，一般化療藥物較難到達，因此臨床治療該病多用外科手術方式[9]。其中，根治性全胃切除術切除范圍較大，對淋巴結清掃較徹底，但患者喪失了生理性消化能力，又減少了胃容量，即使重建消化道其功能也無法達到患者正常需求[10]。根治性近端胃大部切除術保留部分胃，患者術后生活能力恢復較佳，對早期賁門癌有較好效果[11]，但其對淋巴清掃不如全胃切除徹底，易復發(fā)或轉移。因此對于這兩種手術方式的優(yōu)劣，目前仍存爭議。

根治性全胃切除術在手術過程中，直接結扎胃網(wǎng)膜右側動脈，無需游離大網(wǎng)膜，但Roux-en-Y吻合術需要進行2次吻合，3次殘端閉合。根治性近端胃大部切除術在結扎前需先進行大網(wǎng)膜的游離，并同時防止損傷胃網(wǎng)膜右血管，但Roux-en-Y吻合時僅需1次吻合術和殘端閉合，兩者難度系數(shù)相差不大，因此實驗結果中兩種術式手術耗時比較無明顯差異。兩種手術進行時均注意對胃部血管進行提前結扎減少出血，故A、B兩組患者術中出血量亦無顯著差異。不同開腹手術對腸道刺激不同，兩組患者術后排氣時間相近，表明兩種手術方式對消化道的刺激程度相差不大。另本研究結果顯示，B組術后胃管引流量明顯高于A組，這可能是由于B組術式保留的殘胃仍有分泌功能，進而刺激消化道使其分泌物增多，而A組術式切除了全胃，進而沒有了胃部的分泌，因而發(fā)現(xiàn)術后A組胃管引流量明顯低于B組的現(xiàn)象。

賁門位于食管與胃連接處，起到了“門戶”的作用。該處肌肉收縮，可防止胃內的食物和胃酸反流，對食管造成損傷，引起反流性食管炎[12]。B組術后出現(xiàn)反流性食管炎的患者明顯高于A組，這可能是由于手術切除了賁門，喪失了門戶的把控，B組切除術破壞了賁門處的高壓環(huán)境，但又保留了部分消化分泌功能，使消化液反流入食管幾率增加。因此對于進行過賁門癌根治性切除術的患者，要教導其采取正確的體位，避免頭部處于低處，以減少反流性食管炎的發(fā)生[13]。另A、B兩組腹腔感染、乳糜漏等并發(fā)癥例數(shù)相近，表明兩種根治性手術術后其他并發(fā)癥發(fā)生情況無可比性，此與李鵬等[14]研究結果一致。

癌癥術后患者生存與生活狀態(tài)是患者及其家屬最為關心的問題，也是癌癥治療效果的直觀反映。本研究中術后1、3年兩組患者生存率相差不大，而術后5年末A組存活率高于B組。進一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組Ⅰ期、Ⅱ期患者5年末存活率無明顯差異，而Ⅲ期患者存活出現(xiàn)了A組高于B組的情況。此結果與張焱輝等[15]研究結果一致，其研究還表明腫瘤患者5年存活率除與腫瘤分期和直徑有關外，患者是否有淋巴轉移也是其中一個影響因素。兩組5年末出現(xiàn)這種差異的原因可能是：賁門癌根治性全胃切除術切除清掃徹底，避免了術后淋巴再轉移，減少了復發(fā)風險。而根治性近端胃大部切除術保留了部分胃，雖然利于患者術后消化功能恢復，但未能徹底清掃到第5、6組淋巴結，加之術后消化道長期被消化液所浸泡易使殘胃發(fā)生病變，進而為其再發(fā)生提供了條件。賁門癌治療中徹底清掃第5、6以及10、11淋巴結有利于患者術后長期生存，必要時可切除脾臟和胰頭。因此，兩組術后3年存活率無明顯差異，而5年末淋巴清掃和病變部位完全切除的A組存活率高于B組。

綜上所述，根治性全胃切除術與根治性近端胃大部切除術在手術難度、安全性及并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后3年內患者存活情況相差不大，其中根治性全胃切除術清掃淋巴更徹底，對發(fā)病時腫瘤面積較大，癌癥分期靠后的患者術后遠期生存有著積極作用。本研究病例數(shù)較小，術后隨訪時間有限，可能存在數(shù)據(jù)差異，且本研究屬于回顧性、單中心的，非前瞻性研究，可能對結果產(chǎn)生一定偏差，還需后期大基數(shù)，長期的研究以達到更全面有效的結果。

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（收稿日期：2018-04-09）