“堵”胎盤延遲娩出在前置胎盤剖宮產術中的應用價值

蔡大軍 楊寶娟

[摘要] 目的 探討利用“堵”胎盤延遲娩出術在減少前置胎盤剖宮產術中出血的應用價值。 方法 隨機選取2015年9月～2017年10月在鄭州大學第二附屬醫院產科住院行剖宮產術的前置胎盤47例為實驗組，同期住院非前置胎盤剖宮產50例為對照組；統計兩組術中出血量、手術時間、胎盤娩出時間、輸血率。 結果 實驗組手術時間、胎盤娩出時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組出血量、輸血率等無明顯差異（P>0.05）。 結論 采用“堵”胎盤延遲娩出并同時促宮縮治療在前置胎盤剖宮產術中可有效控制出血量，出血量等同于非前置胎盤正常剖宮產術中的出血量。

[關鍵詞] “堵”胎盤延遲娩出；前置胎盤；出血量；胎盤娩出時間

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0060-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of "plugging-up" placenta to delay delivery on decreasing bleeding in cesarean section of placenta previa. Methods 47 cases with placenta previa who underwent cesarean section in the department of gynecology and obstetrics in the second affiliated hospital of Zhengzhou University from September 2015 to October 2017 were randomly selected as study group. 50 cases without placenta previa who underwent cesarean section in the same period were selected as control group. Volume of bleeding during operation， operation duration， delivery time of placenta and transfusion rate in two groups were counted. Results Operation duration and delivery time of placenta in study group were statistically longer than those in control group（P<0.05）. There were no significant differences in volume of bleeding and transfusion rate between two groups（P>0.05）. Conclusion To "plug-up" placenta to delay delivery and promote uterine contraction could control the volume of bleeding effectively in cesarean section of placenta previa. The volume of bleeding is same with that in cesarean section of non-placenta previa.

[Key words] "Plugging-up" placenta to delay delivery； Placenta previa； Volume of bleeding； Delivery time of placenta

前置胎盤是最常見的妊娠晚期嚴重并發癥之一，極易出現妊娠晚期和圍分娩期的出血，尤其剖宮產術中出血難以掌控，出血多，易繼發出血性休克、DIC、子宮切除、失血性貧血、感染等，甚至危及生命[1-3]，給臨床帶來較多不良的圍產結局，一直是產科領域學者追隨的熱點。盡管各種止血、促子宮收縮藥物及器械不斷出現并應用于臨床，各種止血手術技巧不斷在嘗試和應用，但前置胎盤帶來的臨床危害仍是當前產科領域面臨的挑戰，并因二胎政策放開，高齡、瘢痕子宮孕產婦的增多，以及非醫學指征的刮宮、人流頻繁，當前前置胎盤的發病率仍處于上升趨勢，探索更新更有效的手術止血方法從未停止。本研究采用在前置胎盤剖宮產術中積極應用藥物加強宮縮，并同時嘗試應用“堵”的方法控制胎盤延遲自然娩出，而不急于人為牽拉或剝離胎盤，促使通過子宮的良好收縮達到子宮壁與胎盤的自然完全錯位分離，且達到子宮剝離面的壓迫止血，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2015年9月～2017年10月在鄭州大學第二附屬醫院產科住院的前置胎盤孕婦47例為實驗組，均無子宮手術史，其中一胎26例，二胎17例，三胎4例；部分性前置胎盤19例，完全性前置胎盤28例，排除邊緣性前置胎盤及兇險性前置胎盤[4]；孕周34+5～38+6周；同期住院非前置胎盤剖宮產50例為對照組，瘢痕子宮18例，臀位7例，雙胎3例，胎兒宮內窘迫4例，巨大兒8例，難產4例，羊水過少6例；孕周36+6～40+4周。兩組年齡、體重及孕周均無顯著差異，無嚴重妊娠期高血壓疾病、無嚴重妊娠期糖尿病及凝血障礙性疾病等。

1.2 操作方法及手術技巧

術前對合并貧血者積極糾正貧血，所有剖宮產術前均備血。

1.2.1 對照組 除瘢痕子宮外，剖宮產術式均為子宮下段剖宮產術，按常規手術步驟進行；瘢痕子宮者盡可能分離粘連，沿原子宮切口處切開子宮。

1.2.2 實驗組 前置胎盤：子宮切口的選擇原則上應避開胎盤，可參考產前超聲胎盤定位；胎盤為后壁，仍選擇子宮下段剖宮產術式，附著于側壁，選擇偏向對側的子宮下段橫切口；胎盤為前壁者，子宮切口盡可能避開胎盤，如不能避開，術中采取胎盤打洞的方法；胎兒娩出后，宮體注射縮宮素20 u，同時靜滴縮宮素20 u，迅速多把組織鉗或環鉗環繞子宮切口鉗夾肌層，子宮下段常規再注射馬來酸麥角新堿注射液（倍克寧）0.2 mg；期待觀察胎盤自行剝離，期間需觀察子宮收縮情況，無異常出血時不行其他干預，包括按摩子宮、牽拉臍帶、手剝胎盤等；待胎盤有剝離征象時，以一手持紗墊堵住切口處胎盤，輕壓，另一手按宮底并判斷子宮收縮情況，子宮收縮好，繼續期待，子宮收縮不良，可輔以子宮按摩或追加宮縮劑；期待時間3～10 min不等，待胎盤完全剝離有“涌出”征象時，牽拉臍帶協助娩出胎盤。若牽拉胎盤有阻力，考慮可能有部分胎盤粘連或植入，即用手指以捻的動作輕輕剝離粘連或植入的胎盤部分，有明顯剝離處出血者，縫扎止血；擦拭宮腔，縫合子宮。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、胎盤娩出時間（據文獻報道，并結合臨床實際，剖宮產術中95%以上胎盤娩出時間在3 min之內）、術中出血量[上海產后出血研究協作組在2001年統計上海市剖宮產術中出血為（494.34±211.16）mL[5]；林建華[6]研究2003年剖宮產術中出血為（527.77±304.16）mL]、產后出血例數（剖宮產產后出血是指出血超過1000 mL[7]）及輸血例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

實驗組與對照組比較，手術時間較對照組明顯延長，差異顯著（P<0.05）；胎盤娩出時間明顯較對照組延長，差異有統計學意義（P<0.05）；出血量、產后出血發生率、輸血例數均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3討論

3.1 產后出血在過去、現在或是將來一直是產科追隨的問題

產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因[8]。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的，問題在于盲目樂觀，術前估計或分娩前準備不足，產程中或術中處理不當，缺乏嚴謹思維和規范操作理念，導致失去最佳的救治時機，故早期診斷、正確處理至關重要。前置胎盤是妊娠晚期和（或）手術時極易發生大出血的主要原因之一，是導致產后出血最主要的胎盤因素之一；其發病率國外報道0.5%，國內報道為0.24%～1.57%，近些年生育政策改變，高齡產婦、經產婦及多產婦增多，前置胎盤發生率有上升趨勢，嚴重威脅孕產婦及胎兒的生命安全，始終是產科臨床必須面對并需要積極處理的產科急危重癥之一[9]。剖宮產是處理前置胎盤的主要手段，但不同的醫院、不同的產科術者在術中面對出血采取的方法不同，止血效果不同，最終結局不同。為此，產科學者們一直在尋找、創新各種更有效的止血方法、技巧，以求減少前置胎盤剖宮產術中的出血，降低產后出血的發生率，最終降低孕產婦死亡率及圍產兒發病率，提高產科質量。

3.2 前置胎盤易出血的原因

前置胎盤附著于子宮下段，達到或覆蓋宮頸內口，嚴重者嵌入宮頸管或伴植入。胎盤剝離后，胎盤附著面的血管破裂及血竇開放，因子宮下段組織薄，平滑肌相對較少，收縮力較差，且宮頸部主要由結締組織構成，肌纖維少，難以壓迫開放血竇、血管縮緊閉合，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫胎盤后血竇而止血，出血量多且難于控制[10-11]；因此止血的關鍵在于子宮收縮良好，壓迫胎盤剝離的創面和血竇，自然止血[12]，術中胎盤剝離過早或人工剝離或扣或挖[13]，至血竇開放，剝離面滲血，出血難以控制，并進一步可能繼發子宮收縮乏力，甚至凝血機制障礙，形成惡性循環，手術難度增加，病情加重可造成不良妊娠結局。很多產科臨床醫生習慣于剖宮產術中胎兒娩出后即行牽拉臍帶促胎盤娩出或徒手剝離胎盤，不遵循子宮生理規律，或為縮短手術時間過早干預胎盤，子宮不能同步開始收縮，子宮肌層對螺旋小動脈的扭曲作用減弱，血小板的凝聚時間延長，凝血過程減緩，導致子宮胎盤血竇開放，導致術中出血多甚至嚴重的產后出血[14]。

3.3 “堵”胎盤延遲娩出的具體操作

本研究結果發現通過“堵”胎盤延遲娩出，并同時加強子宮收縮，人為適當延長胎盤娩出的時間，術中出血量明顯減少，本研究結果顯示出血量與非前置胎盤常規剖宮產出血量比較無差異，與文獻報道也無顯著差異，明顯減少了輸血風險，降低了手術的難度，可推薦為前置胎盤術中防治出血多的一種有效方法；這一臨床手術思維是基于紗墊填塞壓迫宮腔止血并同時促子宮收縮聯合應用來治療產后出血這種方法[15]，也是基于胎盤嚴重植入時不選擇剝離而留胎盤于宮腔，行保守治療[16-18]，此方法主要是在促子宮收縮的基礎上，為期待胎盤與子宮完全錯位分離預留時間，而不人為干預，即使胎盤有剝離娩出征象時，術中人為以一手持紗墊于子宮切口處堵住胎盤，適當延長娩出時間，最終胎盤自行娩出，胎盤后方開放的血竇、血管充分壓迫得以止血。本研究結果均來自既往無手術史的前置胎盤，對于瘢痕子宮合并前置胎盤即兇險性前置胎盤者，尚無數據證實，但從前置胎盤、胎盤植入所導致的出血原因分析，推測此手術技巧仍應有效，仍是一種在兇險性前置胎盤術中可以嘗試的方法。術中另一重點是在胎兒娩出后的最短時間內用多把組織鉗或卵圓鉗鉗夾所有切口出血部位，視野不清時盡量用無齒環鉗，避免造成周圍臟器損傷，鉗夾所有可能出血的部位。實驗組較對照組手術時間延長，主要因為人為延長的胎盤剝離時間，延長3～5 min不等，從整個手術過程來看，手術從容有序，且未因延長時間而帶來不良狀況，手術是獲益的。

[參考文獻]

[1] Heidari Z，Sakhavar N，Mahmoudzadeh Sagheb H，et al.Stereo-logical analysis of human placenta in cases of placenta previa in com-parison with normally implanted controls[J].J Reprod Infertil，2015，16 （2）：90.

[2] 劉雁，郭曉玲，曾萌，等.兇險型前置胎盤并胎盤植入的診治研究[J].中華產科急救電子雜志，2013，2（1）：31-33.

[3] 應豪，段濤.前置胎盤：我們面臨的挑戰[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（12） ： 916-917.

[4] 劉勤，汪龍霞，王艷秋，等.產前胎盤植入超聲圖像特征及漏診原因分析[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2017， 14（11）：851-856

[5] 上海產后出血研究協作組.上海市剖宮產出血計量研究[J].上海醫學，2001，（6）：332-335.

[6] 林建華.如何正確估計剖宮產的產后出血量[J].實用婦產科雜志，2003，（5）：260.

[7] 謝辛，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：211.

[8] 同芙菊，郭丹鳳，李悅，等.產后出血的治療研究進展[J].中國婦幼保健，2017，32（6）： 1336-1338.

[9] 李青，王志堅，余艷紅，等.中國部分地區前置胎盤流行病學調查[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（10）：786-790.

[10] 周潔瓊.兇險型前置胎盤 40 例臨床分析[J].重慶醫學，2013，42（5）：567-569.

[11] 李晴，楊茵.兇險型前置胎盤發病機制及診斷治療的研究進展[J].福建醫藥雜志，2013，35 （2）： 154-156.

[12] 諸葛麗芳，潘衛平，楊瑩.前置胎盤剖宮產產婦發生大出血的影響因素分析[J].中國婦幼保健，2017，32（22）：5552-5554.

[13] Palacios-Jaraquemada JM.Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage：Analysis of 539 cases[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（9）：1036-1042.

[14] 凌羅達.施行剖宮產應注意哪三個慢[J].實用婦產科雜志，1993，9：135.

[15] 韓鳳珍.宮腔填塞在產后出血的應用[J].中華產科急救電子雜志，2014，3（4）：252-253.

[16] 張曉紅.兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產術中止血方式探討[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（11）：89-90.

[17] 鐘歆，邵勇.胎盤植入的治療進展[J].現代醫藥衛生，2013，29（7）：1035-1037.

[18] Garmi G，Salim R.Epidemiology，etiology，diagnosis，and man-agement of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int，2012，2012：873-929.

（收稿日期：2017-12-25）