超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果

吳振威 倪華棟 侯曉敏

[摘要] 目的 觀察超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。 方法 隨機選擇我院2017年7～11月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除手術(shù)患者150例。隨機分為三組，每組50例：A組為椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組，B組為羅哌卡因分層局麻加腹腔內(nèi)表面麻醉鎮(zhèn)痛組，C組為靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）組。其中A組為實驗組，B組和C組為對照組。觀察三組患者在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h時切口痛和非切口痛的VAS評分；同時記錄患者手術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肛門恢復排氣時間以及低血壓等發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后24 h內(nèi)各時間點A組與B組、C組患者比較，血壓變化、手術(shù)切口痛VAS評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。各時間點非切口痛VAS評分A組低于B組（P<0.01）。24 h內(nèi)頭暈、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生率A組低于C組（P<0.01）。術(shù)后肛門恢復排氣時間A組短于C組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，同時對于術(shù)后非切口疼痛的內(nèi)臟痛、肩背部和肋間牽涉痛具有鎮(zhèn)痛效果，且不良反應低。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導；胸椎旁神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0099-05

[Abstract] Objective To observe the analgesic clinical effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade in treatment of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods 150 patients who would receive elective laparoscopic cholecystectomy in the First Hospital of Jiaxing from July to November 2017， were selected and randomly divided into three groups with 50 cases in each group. Group A received thoracic paravertebral blockade and Group B received ropivacaine stratified local anesthesia and intraperitoneal surface anesthesia to ease pain. Group C received PCIA. Group A was experimental group， while group B and C were control group. The VAS scores of incisional pain and non-incisional pain at 4 h， 8 h， 12 h and 24 h after operation of 3 groups were observed， and the incidence of symptoms including dizziness， nausea， vomiting， skin pruritus and hypotension and recovery time for anal exsufflation after operation were recorded. Results The change of blood pressure and the VAS score of surgical incision pain of group A， B and C at each time in 24 hours after operation had no significant differences（P>0.05）. The VAS score of non-incisional pain at each time of group A was lower than that of group B（P<0.01）. The incidence rates of dizziness， nausea， vomiting and skin pruritus in 24 hours after operation of group A were lower than those of group C（P<0.01）. The recovery time for anal exsufflation after operation of group A was shorter than that of group C （P<0.05）. Conclusion The ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade in treatment of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy has clear analgesic effect， besides， which also has analgesic effect on postoperative non-incision pain of visceral， shoulder and back and intercostal involvement and less side effects.

[Key words] Ultrasound-guided； Thoracic paravertebral blockade； Postoperative analgesia； Laparoscopic cholecystectomy

盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，但文獻報道70%～80%的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者在術(shù)后24 h內(nèi)仍有中到重度疼痛，需要使用強效止痛劑，影響患者恢復，延長出院時間。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后一般常使用阿片類藥物和非甾體抗炎藥來緩解疼痛。然而，阿片類藥物具有很多副作用，如過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、尿潴留和呼吸抑制等。因此術(shù)后疼痛是影響患者滿意度的重要原因，采用合適的鎮(zhèn)痛方法有利于患者的術(shù)后康復[1]。常用的腔鏡手術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛策略包括：術(shù)前疼痛教育、口服藥物超前鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、切口局麻藥浸潤等[2-3]。傳統(tǒng)的胸椎旁神經(jīng)阻滯具體操作過程中需要一定的臨床經(jīng)驗，在無客觀指標定位的情況下還可能給患者造成機械性神經(jīng)損傷，導致神經(jīng)并發(fā)癥。本研究采用B超引導下進行胸椎旁神經(jīng)阻滯，這種方法具有操作簡單、定位準確、阻滯成功率高、神經(jīng)損傷低、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意、對患者影響小等優(yōu)點，近年來已被廣泛應用[4-7]。本研究與常用的鎮(zhèn)痛方法如PCIA、口服藥物超前鎮(zhèn)痛、切口局麻藥浸潤等常用鎮(zhèn)痛方法進行比較，探討超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或其委托人簽署知情同意書。納入標準：隨機選擇我院2017年7～11月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除手術(shù)患者150例，性別不限，年齡18～65歲，體重45.1～95.1 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。隨機分為三組，每組50例：A組為胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組，B組為羅哌卡因分層局麻加腹腔內(nèi)表面麻醉鎮(zhèn)痛組，C組為PCIA組。各組間的年齡、體重、性別構(gòu)成、ASA分級等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

全部患者入手術(shù)后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測、指脈搏氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測。A組患者全麻誘導前行超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯，穿刺點選擇為右側(cè)T8～T9間隙，局部麻醉藥物選擇0.5%的羅哌卡因（英國阿斯利康制藥公司，進口藥品注冊證號H20140764），一次性局麻藥物劑量總共為20 mL。B組患者全麻誘導后，切皮前在氣腹孔處分層局麻，進入腹腔后在膽囊窩處行噴射表面麻醉，局部麻醉藥物選擇0.5%的羅哌卡因（英國阿斯利康制藥公司，進口藥品注冊證號H20140764），分層局麻和噴射表面麻醉藥物劑量總共20 mL。C組為PCIA組，PCIA配方為：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）2.0 μg/kg+格拉司瓊（寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10970243）6 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCIA劑量2.0 mL，鎖定時間15 min。

三組患者均采用氣管插管靜吸復合全麻，術(shù)前禁食6～8 h，禁清飲2 h。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份公司，國藥準字H19990027）0.05 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688）4 mg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079）1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨（上藥東英藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927）0.2 mg/kg，麻醉維持：丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079）（30～50）μg/（kg·min）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）（0.1～0.2）μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）持續(xù)吸入，呼氣末濃度1%～3%，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨（上藥東英藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060927）0.05 mg/kg，維持BIS值40～60。手術(shù)方法選擇三孔法：三個孔分別位于臍上1 cm處、劍突下2 cm處和右腋前線肋弓下2 cm處。氣腹壓均設(shè)定為10 mmHg，切除膽囊后安放引流管，停止氣腹后適當按壓腹部并用負壓吸引管抽吸腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳氣體。

1.3 觀察指標

觀察三組患者在4 h、8 h、12 h、24 h時切口痛和非切口痛的VAS評分；同時記錄患者手術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肛門恢復排氣時間以及低血壓發(fā)生情況。觀察三組患者疼痛、意識、胃腸道反應、呼吸抑制情況、局麻藥中毒發(fā)生情況以及生命體征變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用ANOVA分析或成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)持續(xù)時間的比較

B組患者手術(shù)持續(xù)時間為（37.36±6.78）min，C組為（40.12±7.69）min，與A組患者（38.02±5.85）min進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 三組患者圍術(shù)期前后觀察指標的比較

圍術(shù)期各時間點B組和C組患者與A組進行比較，血壓變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組患者術(shù)后切口痛VAS評分情況比較

三組患者術(shù)后24 h內(nèi)各時間點切口痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三種鎮(zhèn)痛方法對于腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后切口痛的鎮(zhèn)痛效果相當。見表3。

2.4 三組患者術(shù)后非切口痛VAS評分情況比較

三組患者術(shù)后24 h內(nèi)各時間點非切口痛VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示在非切口痛的鎮(zhèn)痛效果方面椎旁神經(jīng)阻滯組要優(yōu)于羅哌卡因分層局麻加腹腔內(nèi)表面麻醉組，而椎旁神經(jīng)阻滯組和PCIA組在非切口痛的鎮(zhèn)痛效果相當。見表4。

2.5 三組患者術(shù)后24 h各指標情況比較

術(shù)后24 h內(nèi)頭暈、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生率A組明顯低于C組（P<0.01），術(shù)后肛門恢復排氣時間A組短于C組（P<0.05），提示術(shù)后繼續(xù)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的C組，其頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和肛門排氣時間延長的副作用發(fā)生率明顯要高于術(shù)后停止使用阿片類藥物的A組和B組。見表5。

3 討論

目前快速康復外科（ERAS）作為一種新的理念已經(jīng)越來越受到各方面的接受和推崇，而提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛無疑是實現(xiàn)快速康復外科需要解決的首要問題。術(shù)后疼痛是機體在手術(shù)刺激與傷害下心理、生理及行為方面產(chǎn)生的一系列反應，在引發(fā)患者消化、呼吸、循環(huán)、凝血、內(nèi)分泌以及免疫等系統(tǒng)改變的同時，還可能造成精神方面的創(chuàng)傷，使其產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁等情緒，給患者的術(shù)后恢復和預后帶來嚴重的不利影響，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛在臨床上受到了越來越多的關(guān)注[8]。術(shù)后鎮(zhèn)痛的實施能夠有效地消除患者的不良反應并提高手術(shù)后的生活質(zhì)量[9]。

胸椎旁神經(jīng)阻滯在國外應用較早，但由于操作的盲目性，使得氣胸、誤入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊麻）、穿破重要血管以及局麻藥中毒等時有發(fā)生，因而一定程度上限制了其應用。但隨著超聲技術(shù)的不斷進步，神經(jīng)阻滯已逐步向可視化方向發(fā)展，使超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯在臨床上得到了廣泛應用。胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注入椎間孔的脊神經(jīng)附近（椎旁間隙），從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法[10]。與硬膜外神經(jīng)阻滯比較，它僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體椎旁神經(jīng)，對機體正常的生理影響輕微[11]。國外報道傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯失敗率約10.7%～15.0%，并發(fā)癥發(fā)生率約5%[12]。超聲引導技術(shù)目前已廣泛用于區(qū)域神經(jīng)阻滯，取得了較好的臨床效果。與以往的盲探穿刺的各種阻滯方法比較，具有明顯的優(yōu)勢，提高了穿刺的成功率，減少了穿刺造成的損傷和并發(fā)癥[13]；國外也陸續(xù)報道了超聲引導的胸椎旁神經(jīng)阻滯的應用[14]。有相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T6 椎旁間隙一次性注射局麻藥20 mL時，以穿刺點為平面，局麻藥向頭側(cè)和尾側(cè)擴散范圍的四分位數(shù)間距，影像學顯示左側(cè)分別為1.0 與3.0個椎體，右側(cè)分別為0.5 與3.0個椎體，尾側(cè)擴散比頭側(cè)多，感覺神經(jīng)阻滯范圍比局麻藥擴散范圍廣[15]。目前我們用于椎旁神經(jīng)阻滯的局麻藥主要有布比卡因和羅哌卡因，布比卡因的平面出現(xiàn)時間較晚，感覺阻滯范圍比羅哌卡因要小，且術(shù)后24 h 時布比卡因的阻滯效果不如羅哌卡因[16]。從鎮(zhèn)痛的起效時間和持續(xù)時間來看，單性注入羅哌卡因， 濃度是0.5%或0.75%在阻滯效果上更好[17]。與少劑量多次注射相比，單次大劑量注射并不會增加局麻藥的血藥濃度，也就是說并不會增加局麻藥吸收的風險[18]。根據(jù)以上證據(jù)，本研究中的椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組和分層局麻腹腔內(nèi)表面麻醉鎮(zhèn)痛組均采用單次注射0.5%羅哌卡因。

值得一提的是，由于氣腹引起對腹內(nèi)臟器的移位及腹壁肌肉的牽拉，血液和殘余二氧化碳氣體對腹膜的刺激加上手術(shù)本身造成的創(chuàng)傷，導致術(shù)后患者常發(fā)生肩背部、腹肋部、腰骶部及膈下的脹痛和酸痛，這些類型的非切口疼痛往往更勝于切口痛。我們將這些類型的非切口疼痛稱為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征（Postlaparoscopic pain syndrome）”。近幾年，腹腔鏡技術(shù)大范圍應用于臨床，腹腔鏡技術(shù)的改進完善和一些術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低的同時，由腹腔鏡術(shù)后的氣腹所導致的手術(shù)后非切口疼痛卻仍然困擾醫(yī)生和患者。非切口疼痛在各種腹腔鏡術(shù)后12～24 h達到頂峰，極大降低了患者術(shù)后的滿意度和舒適度，導致患者術(shù)后活動延遲，增加患者的住院時間[19-20]。所以我們的麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛方法應當同時對術(shù)后切口痛和非切口痛有效，才能體現(xiàn)麻醉舒適化醫(yī)療的意義。因此本研究針對術(shù)后切口痛和非切口痛的VAS評分進行分組比較，意在探討超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的切口痛和非切口痛是否都具有鎮(zhèn)痛效果。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)開始時給予切口分層阻滯和腹腔內(nèi)噴射給藥，在我們目前臨床麻醉用于腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛也比較常用。在本研究中，將其也作為一個參照組，椎旁神經(jīng)阻滯組作為實驗組在手術(shù)切口鎮(zhèn)痛、血流動力學、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、肛門恢復排氣時間方面與其相比有統(tǒng)計學差異，但在術(shù)后非切口痛的鎮(zhèn)痛效果方面要比其更勝一籌?？赡苁亲蹬陨窠?jīng)阻滯相比手術(shù)切口分層阻滯加腹腔內(nèi)噴射給藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對內(nèi)臟黏膜缺血缺氧、牽拉性損傷、電刀燒灼切割損傷、高壓二氧化碳氣腹造成的組織損傷、腹膜局部炎癥變化、高碳酸血癥發(fā)生局部組織的炎癥性反應、膈神經(jīng)功能異常引起的復雜性疼痛，阻滯范圍更加廣泛[21]。有國外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)患側(cè)膈下噴射給藥布比卡因150 mg，并未發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛效果[22]。據(jù)報道行腹腔內(nèi)浸潤阻滯，將羅哌卡因286 mg（66 mL）在腹壁、肝面、膈面、膽囊床和肝十二指腸韌帶等處廣泛阻滯，結(jié)果卻只對手術(shù)切口痛有作用，對于非切口痛卻無效[23]，與本研究結(jié)果相近。盡管本次研究使用的局麻藥物劑量是安全的，但值得注意的是局麻藥腹腔內(nèi)噴射給藥后，吸收迅速，血藥濃度短時間內(nèi)可能達到中毒濃度，在全身麻醉下，中毒癥狀往往被掩蓋。如果臨床醫(yī)生采用分層局麻和腹腔內(nèi)噴射給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的話，一定要預防和警惕局麻藥中毒的發(fā)生。

靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛是我們最常用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法之一。但是患者個體對止痛泵中藥物的不良反應和敏感程度差異較大，導致外科醫(yī)生對于靜脈止痛泵用于腹腔鏡膽囊手術(shù)后鎮(zhèn)痛的認同不一。靜脈止痛泵中使用的阿片類藥物和止吐藥物會引起諸多不良反應，如嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、心功能和呼吸功能抑制、認知功能下降、術(shù)后排氣排便延遲、鎮(zhèn)痛不全等[24-25]。本研究結(jié)果表明，在術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和肛門恢復排氣時間方面，胸椎旁神經(jīng)阻滯組不良反應的發(fā)生率均少于靜脈止痛泵組。

綜上所述，超聲引導下的胸椎旁神經(jīng)阻滯，阻滯成功率較高，解剖學結(jié)構(gòu)可視化，在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中鎮(zhèn)痛完全，圍術(shù)期血流動力學相對平穩(wěn)，并發(fā)癥和不良反應相對較少，對于腹腔鏡膽囊手術(shù)后鎮(zhèn)痛是一個可供選擇的鎮(zhèn)痛方法。

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（收稿日期：2018-01-02）