股骨干骨折術后延遲愈合或不愈合原因探析

馬軍峰，孫曉盈，呂開紅，胥 朵

（1．渭南市中醫醫院，陜西 渭南 714000；2．陜西省榮譽軍人康復醫院，陜西 華陰 714200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取股骨干骨折患者90例作為研究對象，將其分為兩組，觀察組為臨床診斷為股骨干骨折延遲愈合患者14例和臨床診斷為股骨干骨折不愈合患者16例，按年齡相差3歲進行1:2配伍，對照組為在渭南市中醫醫院就診的股骨干骨折痊愈患者60例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

①股骨干骨折延遲愈合 患者股骨干骨折在正常愈合所需的時間（一般為4個月內），仍沒有達到骨性完全愈合的標準，稱為骨延遲連接。倫琴射線顯示股骨干骨折端骨痂少，骨折線明顯。②骨折不愈合骨折不愈合是指骨不連，骨折所需愈合時間再三延長后，骨折仍沒有愈合跡象，斷端仍存在異常活動，倫琴射線片顯示骨折斷端存在分離，骨痂量少，骨折斷端萎縮光滑，骨髓腔已經封閉，骨端硬化者，稱骨折不愈合。③股骨干骨性愈合 患者骨折端局部無壓痛，且沒有縱向叩擊痛和異常活動，倫琴射線顯示骨折端模糊，有連續多量骨痂通過骨折線。解除固定后，患者下肢不扶拐在平地上連續走路3 min，至少30步。連續觀察14天骨折處沒有變形。

1.3 納入標準

①患者符合初步診斷標準；②年齡在18～65歲之間；③病例資料完好無損。

1.4 排除標準

①患者骨折因嚴重感染、畸形無法糾正等因素再次手術者；②合并有嚴重的慢性阻塞性肺疾病、心血管或循環系統疾病者；③因嚴重的血糖異常、免疫功能低下導致的股骨干骨折延遲愈合或不愈合。

1.5 方法

資料收集和判定方法主治醫師在詳細而周到的告知相關情況后要求患者或患者家屬簽署知情同意書，檢查過程中需要對患者的個人隱私權、關鍵病例資料嚴格保密，并做好充分告知的義務，以便取得患者的積極配合。由經驗豐富的主任醫師對患者的三維CT、倫琴射線住院病歷資料、訪問筆錄、對嚴重的開放性粉碎性骨折、患部周圍軟組織損傷、骨折解剖對位、固定牢固程度、局部發生感染及不恰當的功能鍛煉等情況進行綜合分析，并收集有關臨床資料。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

在兩組患者開放性粉碎性股骨干骨折的嚴重情況比照，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組中股骨干開放性粉碎性骨折比例大于對照組；它的相對危險度是對照組的3.976倍。兩組患者中固定不牢固比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組中固定不牢固比例大于對照組；其相對危險度是對照組的15.664倍。兩組患者不合理功能鍛煉比較，觀察組中不當功能鍛煉的比例大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；它的相對危險度是對照組的21.556倍。觀察組患者在骨折端周圍軟組織損傷情況、骨折解剖對位和發生感染情況與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 股骨干骨折術后延遲愈合或不愈合原因分析

3 討 論

車禍傷常常致嚴重的開放性粉碎性骨折，觀察組中21例均為暴力所致的高能量損傷，它們屬于比較嚴重的開放性粉碎性骨折。術中因為顯露的需要，過多的剝離骨膜，嚴重影響了骨折端的血液供應。由于粉碎極為嚴重，碎骨塊清除過多，造成骨折斷端的骨質缺損。即便是游離骨塊回植，它的痊愈主要是經過替代爬行來完成，生長較為緩慢，容易發生股骨干斷端的缺血性壞死，形成股骨干骨折端內固定材料的松動甚至斷裂，因而影響骨折斷端的牢固程度，最終可能發生骨折斷端的延遲愈合或不愈合。相關文獻報道使用加壓鋼板進行內固定且常規取自體髂骨一期植骨治療開放性粉碎性股骨干骨折，股骨干骨折延遲愈合與不愈合的發生率則顯著降低。植骨不但可以消滅死腔，而且可以恢復股骨干的固有長度，移行替代重建骨組織，固定骨折斷端[1]。激活人體內生長因子的是植入的髂骨具，它誘導成骨作用良好。因此，對于嚴重的開放性粉碎性股骨干骨折，特別是骨折端有明確缺損者，建議采用取自體髂骨移植手術為妥。

固定失穩骨折固定的三大原則，復位、固定和功能鍛煉。固定便是其中之一，其主要作用是為了保持骨折斷端的良好接觸，對沖不利于骨折的應力，堅強的內固定是骨折愈合的先決條件。相關循證醫學調查結果顯示，60%骨折內固定骨折不愈合與內固定術后骨折端不牢固有關，骨折內固定材料的使用不妥當是造成內內固定不牢固的重要原因。主要包括鋼板的韌性及強度不適當，松質骨或皮質骨螺釘的方向或長度不夠，髓內釘太粗或太細[2]。本觀察組中有15例因內固定斷裂而發生骨不連，4例因螺釘過短發生斷裂而形成骨折不愈合。3例出現骨折斷端壞死吸收，1例患者手法復位小夾板后固定不牢固造成骨折端延遲愈合。作者認為固定不牢固主要與固定方式的選擇不恰當，骨塊斷端吸收壞死及患者的后期不當功能鍛煉關系密切，股骨干骨折內固定術后合理使用支具、石膏托等非常有利于骨折牢固性的維持。

不恰當的功能鍛煉，患者股骨干骨折內固定術后只是臨時恢復了骨折斷端的穩定性。骨質結構及功能的恢復需要一段的時間、必要的血液供應和適當的功能鍛煉。患肢過早負重活動會使骨折斷端產生較大的剪切力、旋轉力和成角應力，嚴重影響了骨折端的牢固性，造成血腫機化、原始骨痂及新生血管的斷裂，以至于發生缺血性壞死，造成股骨干骨折端延遲愈合或不愈合，最后形成骨不連[3]。因此，股骨干骨折患者的康復功能鍛煉應該在康復醫師的指導下堅持循序漸進、逐步增加的原則，依據各個階段的恢復情況制定個體化的康復計劃。

綜上所述，股骨干骨折術后延遲愈合或不愈合可能與不恰當的功能鍛煉、固定不牢靠以及開放性粉碎性損傷有關系，但股骨干骨折發生延遲愈合或不愈合不是某一個原因導致的結果，而是多種原因相互作用的后果。