脛骨結節牽引術后神經損傷的傷殘等級和醫療糾紛鑒定1例

程亦斌，高 東

（司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室 上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海200063）

1 案例

1.1 簡要案情

王某，女，65歲，2016年9月12日因摔倒致右股骨粗隆間粉碎性。

骨折到當地A醫院就診，后轉至上級B醫院進一步治療，發現右下肢腓總神經損傷。王某及其家屬認為A醫院的診療行為存在過錯，造成其右下肢腓總神經損傷，遺留嚴重的后遺癥，故訴至法院要求賠償。委托人委托本院對王某的傷殘等級進行法醫學鑒定，并就A醫院在對王某的診療過程中是否存在過錯，如有過錯與王某的損害后果之間是否存在因果關系，以及參與程度進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

2016年9月12日，王某至A醫院就診。臨床查體：右下肢屈曲、外旋、外展畸形，右下肢較健側短縮約2 cm，右側股骨大轉子處腫脹明顯，觸痛明顯，可及骨擦感，右髖關節活動障礙，右下肢遠端血運、運動、感覺均正常。X線片示：右股骨粗隆間粉碎骨折。入院后首先在局麻下行右側脛骨結節牽引術：患者仰臥位，先將右側下肢置于勃朗架下，使膝關節屈曲40度，局部浸潤麻醉成功后，于脛骨結節下方2.0cm，向后2.0 cm處作為進針點，應用一枚4.0 mm克氏針在進針點戳穿皮膚直達骨面，并貫穿骨骼和對側軟組織及皮膚，放置牽引弓，牽引重量為4.0kg，術中及術后患者未出現其他特殊不適。2016年9月15日，患者主訴患肢踝關節燒灼樣疼痛不適，醫方未予特殊處理。

2016年9月19日，王某轉當地B醫院就診。臨床查體：右下

肢屈曲、外旋畸形，右下肢較健側短縮約3.0cm，右髖部腫脹明顯，右足背伸及足趾背伸喪失。右小腿和右足皮膚感覺障礙。初步診斷：右股骨粗隆間骨折，右腓總神經損傷。治療經過：于2016年9月21日行右股骨粗隆間骨折閉合復位PFNA內固定術，術后給予持續營養神經等治療。出院醫囑：患者右腓總神經損傷，建議應用營養神經藥物，必要時行手術探查。

2 法醫學檢驗

（1）法醫體格檢查：自訴右小腿前外側、右足背皮膚仍感覺麻木。右髖部外側見手術瘢痕，右小腿近端脛骨結節前下內側及外側遺留瘢痕。右足呈下垂狀。右踝關節及右足趾主動背伸不能（肌力2級以下）。右小腿前外側、右足背皮膚針刺覺明顯減退至消失。

（2）法醫閱片：2017年4月6日本中心拍攝右大腿X線片1張示：右股骨粗隆間骨折內固定中，骨折已愈合。2017年4月6日本中心拍攝右膝部CT平掃+圖像重組片1張示：右脛骨上段內可見牽引鋼針遺留針道影，針道影基本位于脛骨結節下方，針道方向為自脛骨結節前外下方至脛骨內后方。

（3）實驗室檢查：2017年4月7日行神經肌電圖檢查：右側腓總神經支配?。ò韫情L肌、脛前肌、踇長伸肌、趾短伸肌）均可見失神經電位，募集反應均嚴重下降（其中腓骨長肌、脛前肌為少量MUP，踇長伸肌、趾短伸肌為偶見MUP）；右側腓總神經遠端支配肌CMAP波幅嚴重降低，潛伏期明顯延長，運動神經傳導速度嚴重降低；肌電圖提示：右側腓總神經（膝部）呈完全損傷之電生理表現。

2.4 鑒定意見

王某鑒定時遺留右側踝關節和及右足趾主動背伸不能（肌力2級以下），依照《人體損傷致殘程度分級》標準第5.9.1.7）條之規定，王某右側腓總神經損傷后遺癥已構成人體損傷九級殘疾。

A醫院在對王某的治療過程中存在醫療過錯行為，與王某的右側腓總神經損傷之間存在直接因果關系，醫療過錯行為屬完全原因，參與程度擬為96%～100%。

3 討論

3.1 關于不良后果及傷殘等級

首先，根據王某2016年9月19日到B醫院就診時的臨床癥狀和體征，結合鑒定時的法醫學體格檢查和神經肌電圖檢查，可以證實王某在接受A醫院的脛骨結節骨牽引術后確實發生右側腓總神經完全損傷這一不良后果。依照《人體損傷致殘程度分級》標準對神經損傷者的傷殘等級進行評定時，首先需要對神經損傷做出準確的定性、定位和定量判斷，方能選擇標準中合適條款進行評定。本例中，王某的右側腓總神經損傷，可以選擇的具體條款包括足肌癱條款，如第5.9.1.6）條“一足大部分肌癱（肌力3級以下）”，以及神經損傷的通用條款，如第5.9.1.7）條“四肢重要神經損傷（下肢在膝關節以上），遺留相應肌群肌力3級以下”和第5.10.1.6）“四肢重要神經損傷，遺留相應肌群肌力4級以下”。根據相關專著[1]和文獻[2]的建議，一足大部分肌癱的原發損傷基礎應同時包括腓總神經和脛神經損傷（兩神經的損傷程度可以不同），而本案例中雖然各足趾背伸肌力障礙且肌力在3級以下，但只有腓總神經損傷，故不能援引第5.9.1.6）條。根據文獻[2]的建議，腓總神經膝關節以上損傷，具體是指累及腓骨長肌、脛前肌等踝關節功能者。而本案例中神經肌電圖檢查已經證實王某的右側腓骨長肌、脛前肌均有明確的神經損傷證據（失神經電位），因此鑒定人認為王某的右側腓總神經損傷符合第5.9.1.7）條規定的“下肢在膝關節以上”的要求。另外，對于王某的踝關節、足趾背伸肌力的準確定量判定，根據文獻[3]的報道，鑒定人認為神經肌電圖提示腓骨長肌、脛前肌、踇長伸肌、趾短伸肌均可見失神經電位，募集反應均嚴重下降（其中腓骨長肌、脛前肌為少量MUP，踇長伸肌、趾短伸肌為偶見MUP），故認為王某的踝關節、足趾背伸肌力3級以下，是客觀、真實的。最終鑒定人援引第5.9.1.7）條，評定王某的右側腓總神經損傷后遺癥構成人體損傷九級殘疾。

3.2 醫療過錯與因果關系的分析

脛骨結節牽引術是骨科常見的治療措施之一，常用于肢體近段骨折（如股骨粗隆間骨折等）內固定術前的常規準備和初步復位手段，以更好地獲得骨折端的復位，特別對不能耐受手術的老年骨折病人更為常用。由于脛骨結節牽引術仍屬于侵入性操作，具有損傷毗鄰神經（腓總神經）的可能，因此，臨床醫學界對脛骨結節牽引術引起的并發癥亦多有報道和分析。張亦軍等[4]對收治的869例行術前或治療性脛骨結節牽引的骨折病人進行分析，發現16例病人腓總神經損傷，而下肢其它神經無損傷。文中作者對腓總神經更易在牽引過程中發生損傷的機制進行了闡述。腓總神經在膝部外側穿越股二頭肌腱與腓腸肌外側頭之間后，沿腓骨頭由后向前斜繞過腓骨頸，經腓骨長肌纖維弓進入腓管繼續下行。由于腓總神經在小腿上端外側位置表淺，且與周圍組織緊密連接、移動性很小，因此在脛骨結節持續牽引時，處于緊張狀態的肌腱組織和致密的纖維結締組織更容易對腓總神經造成持續性卡壓，從而引起損傷。對于脛骨結節骨牽引致腓總神經損傷的具體原因，張亦軍認為牽引時體位不當、外固定不當時注意原因。鄭照等[5]報道了4例脛骨結節牽引術后導致腓總神經損傷的具體原因，發現4例腓總神經損傷的原因均存在穿刺定位不準的不足，穿刺點選擇過于偏后、偏下，距腓總神經沒有足夠的安全距離，從而穿刺術中容易直接損傷或術后壓迫腓總神經。上述臨床文獻報道說明脛骨結節牽引術實施過程中，骨穿針穿刺點選擇不當、直接損傷神經最為常見。對于此類案件，鑒定人認定穿刺術后是否存在腓總神經損傷較為容易，可通過穿刺當時是否立即出現神經損傷癥狀（如損傷當時可出現電擊樣異感）、穿刺后是否出現典型的神經損傷臨床表現做出判斷。而對醫方的骨牽引針穿刺操作是否符合相應規范，較難做出判斷。另外，對于腓總神經損傷的具體原因，是骨牽引針穿刺直接損傷神經還是穿刺術后持續性壓迫損傷神經，如能做出準確判斷，無疑鑒定意見更具說服力。筆者在下文中將對醫方的診療行為是否存在過錯、造成損害后果的具體原因予以梳理和分析，以期對今后此類案件的鑒定有一些參考價值。

根據王某在A醫院就診時的臨床表現、影像學檢查，該院做出的臨床診斷“右股骨粗隆間骨折”成立。針對本例患者的實際情況，經治醫院首先給予施行持續脛骨結節牽引術，總體上并不違反治療原則。正如前文所述，脛骨結節牽引術雖然是骨科一種小型手術，但仍可能造成相當嚴重的副損傷，因此應當在術中操作和術后護理保持高度注意。首先，術中應當特別注意進針點的選擇[6]，一般進針定位點在脛骨結節下2.0cm、再向后2.0cm，自外側向內側進針，固定針應當垂直于脛骨軸線和矢狀面（圖1），一方面盡量避免進針時造成腓總神經損傷，另一方面可以糾正髖關節的外旋從而避免牽引期間腓骨頸處腓總神經受到卡壓。其次，在牽引過程中應當密切觀察外固定器物的位置、方向、壓力及牽引力大小、傷肢位置（尤其是腓骨小頭所處位置及是否受到壓迫）及末梢血運、感覺、運動功能，一旦發現異常，及時調整。若傷肢出現異常疼痛，小腿及足背外側感覺減痛或消失，踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力減弱時，必須高度重視并尋找原因，及時解除腓總神經壓迫。

圖1 脛骨結節牽引進針點及固定針方向

本例中，若僅根據王某右小腿近端牽引進針遺留瘢痕的位置判斷牽引操作是否符合規范，較難出具令人信服的證據?？紤]到鑒定時具王某牽引術僅七個月，牽引針在脛骨內遺留的針道影可能尚存痕跡，因此鑒定人通過拍攝王某右膝部CT片來嘗試發現穿刺針道影。如圖2所示，鑒定中心拍攝的右膝部CT片內仍可明確顯示穿刺針道影（盡管已經愈合）及其準確的位置，從而可直觀的與牽引穿刺針的規范操作進行比較。據此分析，鑒定人認為A醫院施行的脛骨牽引鋼針針道方向存在不足，在實際牽引過程中無法起到改善傷肢外旋畸形的作用，而且傷肢在持續牽引過程中由于長時間保持外旋狀，極易造成小腿近端的腓總神經遭受壓迫。若神經壓迫缺血時間過長，則可引起不可逆的神經損害。另外，在牽引過程中對于患肢處于外旋位、腓骨近端可以受到持續壓迫，經治醫院并未保持高度注意，給予相應的姿勢調整以及必要的緩解壓迫措施。通過上述分析，鑒定人認為A醫院對王某施行的脛骨結節牽引治療過程中未盡到相應的高度注意義務，對于可能引起的腓總神經損傷沒有盡到風險預見義務和防范義務，存在醫療過錯。

圖2 王某右小腿（脛骨）近端針道影

根據A醫院病史記載，王某在外傷首次入院時并不存在右側腓總神經損傷的臨床表現，直到傷后一周轉至B醫院時已表現出“右足背伸及足趾背伸喪失”等嚴重的右側腓總神經損傷臨床癥狀，說明王某的腓總神經損傷在時間上與A醫院的脛骨結節牽引治療具有高度連續性；而且正如前文所分析，A醫院施行的牽引治療存在醫療過錯，具有引起腓總神經損傷的致傷基礎，且牽引治療和神經損傷在解剖部位上具有高度一致性，另外，沒有證據表明存在其它明確的可以引起王某右側腓總神經損傷的因素。當然，脛骨結節牽引術作為一種手術治療方案，本身在治療過程中仍有一定的導致發生神經損傷的風險。例如，在張亦軍等[4]研究中，采取脛骨結節牽引術時導致腓總神經損傷的發生率為2%。最終我們認為A醫院的醫療過錯行為與王某的右側腓總神經損傷之間存在直接因果關系，醫療過錯行為屬完全原因，參與程度擬為96%~100%左右。

本案例中，如果僅通過神經損傷時間、部位、機制與脛骨結節牽引術之間的一致性，認定醫療過錯與損害后果之間的因果關系，屬于一般性推測。若通過穿刺點遺留皮膚瘢痕判斷，亦僅能靜態的、單一的分析脛骨結節牽引時穿刺針是否損傷神經。而筆者在本案例中所采納的可視化的影像學證據（CT顯示的穿刺針針道影），能夠更加全面地反映出牽引當時穿刺針的實際走行特點和牽引后的肢體位置動態特點，從而準確的發現患者腓總神經損傷的真正原因（肢體處于外旋狀態而造成腓總神經持續壓迫），為最終做出更加客觀、公正的鑒定意見提供強有力的證據。