醫院靜脈用藥調配中心2556例不合理醫囑分析

李新燕 秦明銀 秦宗玲

靜脈用藥調配中心（PIVAS），是在符合藥品生產質量管理規范（GMP）標準，依據藥物特性設計的操作環境下由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務的機構或部門[1]。上海市某醫院的PIVAS成立于2016年9月，目前承擔大部分臨床科室的靜脈用藥調配工作，由專職藥師負責醫囑審核，發現不合理醫囑會及時與醫護人員溝通，給出合理用藥的建議，協助其糾正錯誤醫囑。通過藥師對PIVAS醫囑進行審核，可最大程度地減少不合理用藥情況的發生。本研究就上海市某醫院醫院 PIVAS的2556份不合理醫囑進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

利用醫院信息系統（HIS）調取上海市普陀區中心醫院PIVAS 2017年1月至2018年7月的全部醫囑。再以《新編藥物學》（17版）、藥品說明書及文獻數據庫等為依據，對所有用藥醫囑從給藥劑量、給藥頻次、配伍禁忌、溶媒的選擇、溶媒的體積、醫囑錄入情況和給藥途徑這7個方面進行審核與分析。

2 結果

2017年1月至2018年7月，PIVAS的藥師共審核醫囑748 528份，其中不合理醫囑2556份，占0.34%。不合理醫囑類型及構成比見表1。

表1 2556份不合理醫囑類型及構成比分析

3 討論

3.1給藥劑量不合理在不合理醫囑中給藥劑量不合理所占比例較最高。給藥劑量過小，難以達到預期的治療效果，容易產生耐藥性；劑量過大則會增加不良反應發生率，甚至引起中毒，嚴重者可致死。藥師在審方時除了參考常規用藥劑量，還需考慮患者年齡、肝腎功能及所患疾病等情況，確定醫囑是否合理。

3.1.1中藥注射劑劑量不合理以藥品說明書為準，超劑量使用中藥注射劑包括丹紅注射液、黃芪注射液、痰熱清注射液、銀杏達莫注射液、瓜蔞皮注射液、注射用丹參多酚酸鹽、注射用血塞通，見表2。研究表明，超說明書使用中藥注射劑會增加不良反應發生率，在臨床使用過程中給藥劑量超出說明書的范圍越大，其不良反應的發生率越大[2-3]。不良反應的臨床表現包括嚴重全身過敏反應、皮膚損傷、消化系統損傷、神經系統損傷等。同時，還有少量低于最小劑量的不合理醫囑，也會導致藥物起不到應有的治療效果。

表2 給藥劑量不合理的中藥注射劑統計分析

3.1.2抗菌藥物劑量不合理①醫囑中65歲以上患者給予注射用頭孢他啶每天總劑量為4 g，說明書中規定該年齡段患者每天劑量不能超過3 g；②鹽酸莫西沙星注射液（0.4 g/支），每次4支，每天1次，而說明書規定其劑量不得超過每天0.4 g；③鹽酸左氧氟沙星注射液（0.1 g/支），每次4支，每天2次，說明書規定其一般劑量為每天0.4 g，最大劑量為每天0.6 g，分2次使用；④注射用頭孢美唑鈉（0.5 g/支），每次3支，每天2次，說明書規定劑量為每天1～2 g，分2次使用；⑤注射用頭孢唑肟鈉（0.75 g/支），每次1支，說明書建議成人用量為每次1～2 g。

3.1.3其他種類藥物劑量不合理①前列地爾注射液（10 μg/支），每次2支，每天1次，而說明書中規定每天最大劑量不超過 10 μg；②天麻素注射液（0.2 g/支），每次2支，每天1次，說明書規定劑量為每天0.6 g；③注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（0.5 g/支），每次4支，每天1次，說明書規定劑量為每天0.5～1.0 g；④馬來酸桂哌齊特注射液（80 mg/支），每次3支，每天1次，說明書中常規劑量為每天80 mg。

3.2給藥頻次不當臨床上藥物給藥頻次主要依據藥物代謝動力學特征，可直接影響藥物對疾病的治療效果，合理的給藥頻次是維持血藥濃度穩定、保證藥物有效而無毒的必要條件。

3.2.1 抗菌藥物給藥頻次不合理本PIVAS所使用的注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用硫酸頭孢匹羅、注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢他啶、注射用青霉素鈉、注射用頭孢西丁鈉、注射用克林霉素磷酸酯、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、注射用拉氧頭孢鈉、注射用頭孢唑肟鈉的給藥頻次均為每天1次。上述藥物屬于時間依賴型抗菌藥物，半衰期較短；此類藥物24 h內，血藥濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的時間應維持在50%～60%以上，需多次給藥[4]。若一次集中給予一天的劑量，藥物將不能發揮應有的治療效果，還會增加藥物的不良反應，且容易產生耐藥性。

3.2.2其他藥物給藥頻次不合理醫囑：注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，每天 3次；分析：說明書中規定注射用艾司奧美拉唑鈉每天給藥1～2次。醫囑：鹽酸托烷司瓊注射液5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，每天2次；分析：鹽酸托烷司瓊注射液半衰期為 7.3～30.3 h，每天僅需給藥1次。醫囑：依達拉奉注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，每天1次；分析：依達拉奉注射液半衰期較短，每天需給藥2次。

3.3配伍禁忌

3.3.1中藥注射劑的配伍問題出現配伍禁忌的中藥注射劑包括參麥注射液、丹參注射液、銀杏提取物注射液、注射用丹參多酚酸鹽、瓜蔞皮注射液，華蟾素注射液，腎康注射液、丹紅注射液、痰熱清注射液及醒腦靜注射液，其中大部分均與氯化鉀配伍。2008年頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》[5]中指出中藥注射劑應單獨輸注，嚴禁與其他藥物配伍，因此中藥注射劑不應與其他藥物混合配伍使用。

3.3.2其他配伍禁忌醫囑：維生素B6注射液2 ml+注射用鹽酸氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天 2次。分析：注射用鹽酸氨溴索不能與其他藥物混合混合后會發生理化反應出現白色渾濁、沉淀等，發生輸液危險[6]。

醫囑：氯化鉀注射液7.5 ml+多烯磷脂酰膽堿注射液（232.5 mg/支）3支+5%葡萄糖注射液250 ml，每天 1次。分析：多烯磷脂酰膽堿注射液為澄清膠體溶液，含有大量不飽和脂肪酸，電解質如氯化鈉、氯化鉀等可破壞其穩定性[7]。

醫囑：生物合成人胰島素注射液8 U+醋酸奧曲肽注射液（0.1 mg/支）3支+氯化鉀注射液10 ml+5%葡萄糖500 ml，每天2次。分析：說明書中未提及醋酸奧曲肽和胰島素不可以混合使用，但有研究指出這兩種藥物混合后會由無色變為淡粉色，因此臨床使用時要避免這兩種藥物混合靜脈滴注[8]。

3.4溶媒選擇不適宜大部分藥品說明書對注射劑溶媒的選擇進行了嚴格規定，如二羥丙茶堿注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、注射用二丁酰環磷腺苷鈣、葡萄糖酸鈣注射液、鹽酸溴己新注射液、乙酰半胱氨酸注射液只能使用葡萄糖注射液進行稀釋。注射用蘭索拉唑、硫辛酸注射液、縮宮素注射液只能使用0.9%氯化鈉注射液進行稀釋。多烯磷脂酰膽堿注射液只能用不含電解質的溶液稀釋。中藥注射劑需嚴格按說明書要求選擇溶劑，如舒血寧注射液和苦黃注射液均應使用葡萄糖注射液進行稀釋，不宜選用0.9%氯化鈉注射液。見表3。

3.5 溶媒用量不合理

3.5.1溶媒體積過小溶媒體積過小會使藥物不能充分溶解而產生不溶性微粒、藥液渾濁，甚至析出藥物晶體，可增加輸液風險。同時增加藥物濃度可導致血藥濃度升高過快，容易出現不良反應。①注射用阿奇霉素稀釋后的濃度不超過2 mg/ml，大于此濃度會導致注射部位局部發生反應[9]；②注射用鹽酸萬古霉素0.5 g需用100 ml的溶媒稀釋，高于此濃度，容易引起血栓性靜脈炎；③注射用克林霉素磷酸酯稀釋后濃度不超過6 mg/ml，濃度過高容易發生腎功能障礙、血壓下降、呼吸心跳停止等不良反應[10]；④長春西汀注射液20～30 mg需溶于500ml溶媒內，高于此濃度可能會發生溶血。

表3 溶媒選擇不適宜藥品統計

3.5.2溶媒體積過大溶媒體積過大會導致溶液pH值發生明顯變化，使一些不穩定藥物分解，同時藥物濃度降低，可導致藥物療效降低。如果藥物需在15～30 min內輸注完成，建議溶媒量應不超過100 ml[11]。①醫囑：蔗糖鐵注射液 100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天1次。分析：100 mg蔗糖鐵注射液最多稀釋至0.9%氯化鈉注射液100 ml中，為保證藥液穩定性，不能配成濃度更低的藥液。②醫囑：注射用甲磺酸法舒地爾35 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天 2次。分析：注射用甲磺酸法舒地爾半衰期為16 min，體內清除快，需要靜脈滴注時間為30 min。因此，需要采用50～100 ml的溶媒。③醫囑：注射用蘭索拉唑30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，每天2次。分析：說明書規定注射用蘭索拉唑30 mg需溶解于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，如果藥液濃度過低，會導致藥物穩定性下降，容易分解[12]。

3.6醫囑錄入錯誤常見錯誤：醫囑中僅有藥物沒有溶媒；兩組醫囑出現在一組醫囑中；同一例患者開具了兩份或多份相同的醫囑。審方藥師需仔細審核，拒絕該類醫囑避免給患者造成的經濟損失。

3.7 給藥途徑不適宜有些藥物不適宜靜脈滴注，臨床醫師不熟悉藥物使用方法，在醫囑中采用了靜脈滴注的方式給藥。如維生素B1注射液、注射用鼠神經生長因子應使用肌內注射的給藥方式，而不能應用靜脈滴注。

3.8解決措施藥師應掌握PIVAS中每一種藥物的適宜溶媒種類及用量、藥物稀釋濃度、常見配伍方式。同時，審核醫囑的藥師經常會遇到不常用的配伍方式，需要查詢藥品說明書、文獻資料、藥物配伍表等，使醫囑審核有據可依。

本研究統計的不合理醫囑分析結果表明，醫師對藥物的適應證比較熟悉，但是對藥物的理化性質、代謝動力學特征并不了解，因而醫囑中常出現不適宜藥物劑量、溶媒選擇及用量。PIVAS的藥師要經常對臨床醫師進行用藥知識宣傳，并將出現的不合理用藥問題及時反饋給臨床醫護人員，協助其糾正錯誤醫囑。

綜上所述，PIVAS為醫院藥師提供了促進臨床合理用藥的平臺，經過不斷研究和分析PIVAS中的不合理醫囑，并且采取一系列防范措施，藥師的審方能力得到明顯提高，從而能夠為住院患者提供更優質的藥學服務。