回醫(yī)手法配合骨通貼膏與關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)治療頑固性肱骨外上髁炎的療效比較

唐 翔 韓萬(wàn)偉

肱骨外上髁炎是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，多見(jiàn)于45～65歲人群，發(fā)病率為1%～3%[1]，無(wú)明顯性別差異。患者通常為單側(cè)肢體發(fā)病，優(yōu)勢(shì)肘關(guān)節(jié)發(fā)病率明顯高于對(duì)側(cè)[2]。目前，對(duì)肱骨外上髁炎的發(fā)病原因一般認(rèn)為是附著于肱骨外上髁的肌肉總腱因慢性疲勞損傷反復(fù)積累導(dǎo)致肌纖維變性粘連，引起肱骨外上髁局限性疼痛，以前臂旋轉(zhuǎn)障礙以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為特點(diǎn)[3]。

臨床針對(duì)肱骨外上髁炎以非手術(shù)治療為主，常見(jiàn)治療手段包括手法、局部封閉注射、小針刀、電針、針灸、外敷膏藥、理療、運(yùn)動(dòng)療法等，經(jīng)以上方法治療后 70%～90%患者的癥狀可得到明顯改善[4]。但仍有部分患者接受非手術(shù)治療效果并不理想[5]。本研究就回醫(yī)手法配合外敷骨通貼膏與關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)對(duì)頑固性肱骨外上髁炎的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源選取2010年6月至2017年6月北京市回民醫(yī)院骨科收治的 103例頑固性肱骨外上髁炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同將其分為回醫(yī)手法配合骨通貼膏組（A組）、回醫(yī)手法配合安慰劑組（B組）、關(guān)節(jié)鏡下射頻消融組（C組）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①有明確的前臂伸肌慢性牽拉病史，如網(wǎng)球、羽毛球運(yùn)動(dòng)員、家庭主婦等；②肘外側(cè)疼痛，疼痛呈漸進(jìn)性發(fā)展，疼痛嚴(yán)重時(shí)可向患側(cè)上臂或前臂外側(cè)放散，常因疼痛握物無(wú)力甚至執(zhí)物落地，休息時(shí)疼痛可減輕或消失，擰毛巾、掃地、提重物等時(shí)加重；③肱骨外上髁有局限性壓痛點(diǎn)；④肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均不受限；⑤伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mill’s征）及伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Cozen試驗(yàn)）均為陽(yáng)性；⑥X線胸片檢查無(wú)異常；⑦入組前已接受≥6個(gè)月非手術(shù)治療（不包括本研究使用方法及藥物）療效不理想；⑧均簽署了知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①明確肘部外傷史；②局部感染或免疫系統(tǒng)疾??；③患側(cè)肢體畸形；④病理性骨折，合并骨、軟組織、肌肉腫瘤，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病及惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1回醫(yī)手法于患者患側(cè)肱骨外上髁約 2寸，以右手拇指觸及條索狀伸肌腱，使用拇指指腹沿垂直肌肉方向持久彈撥肌肉。其后理筋順筋，以雙手拇指沿筋及肌肉走形上下疏通。使用分筋法左右分撥，順筋歸位。操作時(shí)手法需自淺入深由輕到重。然后將患者肘部旋后頓拉，左手握住其腕部，右手掌心托在肘后，使用拇指于痛點(diǎn)輕揉，右手其余四指托住肘內(nèi)側(cè)。左手輕輕旋轉(zhuǎn)前臂，右手同時(shí)配合屈伸肘關(guān)節(jié)。待患者肘部完全放松后，雙手同時(shí)用力，使肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，此時(shí)可聽(tīng)到彈響。手法治療隔日1次，持續(xù)治療4周。

1.3.2骨通帖膏及安慰劑應(yīng)用A組在手法治療同時(shí)，于肱骨外上髁痛點(diǎn)貼敷骨通貼膏（桂林華潤(rùn)天和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10980134），每次1貼，貼敷6 h，每日1次，持續(xù)治療4周。B組在手法治療同時(shí)于肱骨外上髁痛點(diǎn)貼敷安慰劑，安慰劑為不含藥物成分的同規(guī)格聚異丁烯貼布。

1.3.3關(guān)節(jié)鏡下射頻消融術(shù)采用Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（直徑2.7 mm）進(jìn)行治療，等離子治療儀為Jessie-Arthrocare 2000等離子儀，射頻刀頭 AS4630-01、ACA4040-01，電壓175 V/rms。手術(shù)前標(biāo)記痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)鏡入路及血管神經(jīng)走向。常規(guī)消毒鋪巾后，行局部浸潤(rùn)麻醉，然后于痛點(diǎn)遠(yuǎn)端2 cm處切開(kāi)皮膚，鈍性分離淺筋膜及深筋膜以建立工作間隙。沖洗灌注后置入關(guān)節(jié)鏡觀察肱骨外上髁止點(diǎn)處肌腱情況，射頻清理肌腱腱膜表面增生纖維組織。以射頻刀頭于垂直于肌腱表面網(wǎng)篩狀打孔，孔間距約2 mm，深達(dá)肱骨外上髁皮質(zhì)表面。治療完畢后，沖洗排出灌注液，無(wú)菌敷料加壓包扎，患肢制動(dòng)1周。

1.4觀察指標(biāo)于治療前及治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，采用量角器測(cè)量患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)弧度范圍，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度范圍為0°～150°之間[6]；同時(shí)評(píng)估患者的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（MEPS）[7]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①疼痛（總分45分）：無(wú)疼痛（45分）；輕度疼痛：偶爾疼痛（30分）；中度疼痛：偶爾疼痛，需服用止痛藥，活動(dòng)受限（15分）；重度疼痛：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力（0分）。②運(yùn)動(dòng)功能（總分20分）：運(yùn)動(dòng)弧在100°以上（20 分），運(yùn)動(dòng)弧為 50°～100°（15 分），運(yùn)動(dòng)弧在50°以下（5分）。③穩(wěn)定性（總分10分）：穩(wěn)定：無(wú)明顯內(nèi)翻外翻不穩(wěn)（10分）；中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)＜10°（5分）；重度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)＞10°（0分）。④日常活動(dòng)（總分25分）：梳頭（5分），吃飯（5分），個(gè)人衛(wèi)生（5分），穿襯衣（5分），穿鞋（5分）。隨訪八個(gè)月3組患者的隨訪成功率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較A組隨訪（12個(gè)月）成功率為74.29%（26/35），26例患者，年齡48～65歲，平均（53.70±8.30）歲，其中男11例，女15例，左側(cè)2例、右側(cè)24例；B組隨訪（12個(gè)月）成功率為75.76%（25/33），25例患者，年齡49～68歲，平均（56.80±9.20）歲，其中男12例，女13例，左側(cè)1例、右側(cè)24例；C組隨訪（12個(gè)月）成功率為80.00%（28/35），28例患者，年齡50～69歲，平均（55.20±9.70）歲，其中男13例，女15例，左側(cè)4例、右側(cè)24例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2治療效果比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，3組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)最大弧度、MEPS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，A組、C組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)最大弧度、MEPS評(píng)分均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但A組、C組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)最大弧度、MEPS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

3 討論

肱骨外上髁炎是指附著于其上的由橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指長(zhǎng)伸肌、小指固有伸肌形成的伸肌總腱發(fā)生的慢性損傷性炎癥，反復(fù)的肌肉牽拉收縮可導(dǎo)致附著點(diǎn)處伸肌總腱發(fā)生勞損、撕裂、粘連、瘢痕形成。其主要臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)疼痛，伸腕及前臂旋前時(shí)加重，肱骨外上髁處常有固定痛覺(jué)敏感區(qū)[8]。大部分患者肱骨外上髁炎采用保守療法進(jìn)行治療，但10%～30%患者的治療效果并不理想，可發(fā)展為頑固性肱骨外上髁炎[9]。以往對(duì)于頑固性肱骨外上髁炎的治療，主要采用伸肌總腱剝離松解術(shù)，其手術(shù)損傷大，患者不易接受。

肱骨外上髁炎屬于回醫(yī)“傷筋”之范疇，病在“筋出槽，骨錯(cuò)縫”。損傷位于肘外廉，循行路線屬手陽(yáng)明、手太陰經(jīng)筋。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著作《素問(wèn)·五臟生成篇》即介紹“諸筋者，皆屬于節(jié)”，筋肉之病重在“松筋解節(jié)”。采用手法治療時(shí)，通過(guò)理順?lè)纸钪ㄊ埂俺霾邸敝钊氩蹚?fù)位，疏通手陽(yáng)明、手太陰之經(jīng)筋氣血[10]。因“筋喜柔不喜剛”，本法精髓在于調(diào)氣、守神與內(nèi)力相結(jié)合，舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理筋骨，恢復(fù)功能[11]。

骨痛貼膏由丁公藤、麻黃、當(dāng)歸、干姜、白芷、海風(fēng)藤、乳香、三七、姜黃、辣椒、樟腦、肉桂油、金不換、薄荷腦十四味中藥組成，具有祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用，可改善局部微循環(huán)，抑制無(wú)菌性炎癥，促進(jìn)水腫吸收。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、患者容易接受的特點(diǎn)。射頻電極通過(guò)產(chǎn)生的電場(chǎng)來(lái)分解氣體，在電極周?chē)纬梢粚泳窒扌园娮印㈦x子、化學(xué)基團(tuán)的電氣層，通過(guò)對(duì)肌腱刺激，可促進(jìn)血管新生，減輕局部炎癥，其已廣泛應(yīng)用于肌腱末端損傷的治療中。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)不使用骨痛貼膏時(shí)，治療后 3個(gè)月患者的肘關(guān)節(jié)功能明顯改善，但回醫(yī)手法僅配合安慰劑則在術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月時(shí)無(wú)論肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)弧度范圍還是 MEPS評(píng)分均低于其他兩組，但A組、C組患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)最大弧度、MEPS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)于頑固性肱骨外上髁炎，回醫(yī)手法配合骨通貼膏、關(guān)節(jié)鏡下射頻消融具有相近的治療效果。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方便快捷，恢復(fù)快，但設(shè)備造價(jià)高昂；手法配合骨通貼膏費(fèi)用低廉，但須 1個(gè)月之內(nèi)隔日治療 1次。兩項(xiàng)操作均可有效治療頑固性肱骨外上髁炎，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況以及患者意愿選擇合適的治療手段。

表1 3組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)最大弧度比較(°,±s)

表1 3組患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)最大弧度比較(°,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值A(chǔ) 組 26 65.30±9.60 111.1±10.80 104.2±9.3 100.6±10.5 6.33 0.04 B 組 25 64.50±8.80 110.40±9.60 99.50±10.70 94.30±7.20 6.10 0.04 C 組 28 64.9±9.20 113.50±11.30 106.7±10.20 104.4±6.50 6.07 0.04 F值 1.02 1.35 5.57 7.62 P值 0.34 0.44 0.04 0.03

表2 3組患者M(jìn)EPS評(píng)分比較(分,±s)

表2 3組患者M(jìn)EPS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值A(chǔ) 組 26 57.52±9.12 82.54±3.45 79.33±6.34 76.13±6.23 7.45 0.04 B 組 25 56.54±7.11 84.12±8.01 72.12±7.12 68.19±5.19 11.26 0.02 C 組 28 57.44±5.12 85.01±6.93 83.63±8.33 80.12±7.12 13.21 0.01 F值 2.06 1.10 4.18 6.13 P值 0.65 0.26 0.04 0.04