吲哚菁綠聯合亞甲藍染色在老年乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

雷雙根 ，余小芬 ，謝春偉 ，雷秋模 ，支小勇

(江西省南昌市第三醫院，1、乳腺腫瘤科；2、腫瘤內科，南昌 330009)

隨著女性健康意識的增強及乳腺普查的開展，乳腺癌早期病例越來越多，發病率也逐漸增高。自20世紀90年代以來，中國乳腺癌發病率的增長速度是全球的2倍多，特別是城市地區[1]，嚴重威脅著女性的健康與生命。其治療手段仍是以手術、化療、放療為主的綜合治療。隨著個體化治療的推出，手術方式由最初的根治術到后來的改良根治術、保乳術，腋窩由原來的常規清掃到現在的前哨淋巴結活檢術（SLNB），大大提高了患者的生活質量。因此，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會將SLNB作為循證醫學Ⅰ級證據推薦[2]。傳統的淋巴示蹤劑包括染料和核素，兩者都有各自的優缺點。尋找新的淋巴示蹤劑是目前研究的熱點之一。近年來，熒光示蹤劑——吲哚菁綠（ICG）獲得較為廣泛關注。國內外最新臨床研究證實，ICG的檢出率優于藍色染料，與核素無差異[3]。本研究將吲哚菁綠聯合亞甲藍作為淋巴示蹤劑，探討其在SLNB中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年6月在我院乳腺科住院的T1-2N0M0乳腺癌患者63例，年齡61-69歲，平均年齡63.7歲。經空芯針穿刺或切除活檢確診為乳腺癌。左乳41例，右乳22例。病理類型：浸潤性導管癌49例，浸潤性小葉癌3例，粘液癌1例，原位癌伴微浸潤5例，髓樣癌1例，原位癌3例，浸潤性乳頭狀癌1例。手術方式：保乳術2例，改良根治術14例，全乳切除術47例。其他一般情況見表1。

病例入組標準：⑴原發性乳腺癌（T1-2）；⑵腋窩手診未觸及腫大淋巴結，乳腺超聲及鉬靶均未見異常腫大淋巴結；⑶未行新輔助化療；⑷既往無腋窩手術或放療史；⑸單發病灶，排除多中心病灶；⑹非炎性、哺乳期乳腺癌。

1.2 儀器和試劑 亞甲藍注射液（江蘇濟川制藥有限公司）；吲哚菁綠（丹東醫創藥業有限責任公司）；熒光探測儀選用熒光脈管成像儀（明德醫藥公司）。1.3染料注射方法、SLN的定位及活檢 麻醉成功后，在乳暈區外側皮內注射亞甲藍2ml，局部按摩10min，然后在乳暈外上皮內注射吲哚菁綠稀釋液1ml。稀釋液配制方法：用1ml注射器抽取0.2ml ICG，加注射用水至1ml。注射ICG4-10min后，采用專用的熒光探測儀，實時觀察淋巴管顯影情況并體表定位前哨淋巴結的部位。淋巴結的位置在高亮度處并有藍染組織，淋巴管消失點遠側1-2cm處。采用鈍性分離與電刀緩慢切割相結合，取出腫大淋巴結和整團熒光高亮的藍染組織，送冰凍病理檢查。術中病理確定SLN無轉移者不再行腋窩清掃，SLN陽性者則行腋窩清掃。術后前哨淋巴結還要行常規石蠟病理檢查。

1.4 觀察指標及評價標準 記錄前哨淋巴結定位活檢成功的例數及檢出淋巴結個數，計算檢出率、準確率、靈敏度、假陰性率、假陽性率。參照美國Louisvill大學對SLNB技術的評價標準：檢出率=檢出前哨淋巴結（SLN）的例數/接受活檢的例數×100%；準確率=（SLN真陽性例數+真陰性例數）/SLNB總例數×100%；假陰性率=SLNB假陰性例數/腋窩淋巴結（ALN）轉移例數×100%；靈敏度=ALN陽性例數/ALN轉移例數×100%。

表1 患者的一般資料

2 結果

本組病例注射吲哚菁綠后均可見淋巴管顯影，所有病人都可看到皮下淋巴管，并在注入腋窩的位置消失。63例患者均成功行SLNB。共熒光顯影出淋巴管101條，每例1-3條，平均1.6條。共檢出SLN 245枚，每例檢出2-6枚，平均3.89枚。有12例患者術中冰凍檢查發現SLN轉移，且立即行腋窩清掃術（ALND），術后共檢出淋巴結175枚，其中轉移淋巴結16枚。有1例術中SLN陰性，術后石蠟病理陽性，故第二次手術行腋窩清掃術。此13例SLN轉移患者中有10例腫塊位于外上，2例腫塊位于中央，1例腫塊位于外下。其余50例患者術中冰凍病理檢查及術后石蠟病理檢查均未發現轉移淋巴結。從注射ICG開始計時，至取出SLNB，手術時間10-25min。

3 討論

我國乳腺癌的發病率呈逐年升高趨勢，且呈年輕化趨勢。判斷乳腺癌預后和指導輔助治療的重要依據是乳腺癌腋窩淋巴結轉移狀態。傳統的腋窩淋巴結清掃（ALND）是評價腋窩淋巴結轉移狀況最好的方法，但會引起上肢水腫及功能障礙等術后并發癥。清掃淋巴結活檢（SLNB）技術近十幾年來應用很成熟，它能夠識別出尚未發生淋巴結轉移的患者，從而避免ALND。SLNB的治療效果也已經被很多臨床實驗證實。目前常用的SLNB示蹤方法主要有染色法、核素法以及聯合法。染色法檢出率較低，只有大約70%-80%[4]，并且需要較長的學習曲線。核素法檢出率較高[5-7]，但設備要求高、費用高，需要專用探測儀，有放射性污染，一般基層醫院無法開展。Sato等[8]認為，老年人的淋巴結被脂肪替代，會減少放射性膠體的保持力，從而影響老年患者SLN檢出。另外，老年患者淋巴管流體靜力學壓力降低，示蹤劑在淋巴管內通行緩慢也可能會影響染色法SLN的檢出。目前，多數報道認為年齡對熒光法SLNB影響不大[9]。肥胖也可能導致核素法及染色法SLNB檢出率降低[10]。可能是因為腋窩區域脂肪較厚，并在腋窩淋巴結周圍形成脂肪包膜，阻礙了淋巴的引流。

近年來，國外有學者利用近紅外熒光示蹤劑吲哚菁綠進行淋巴管及淋巴結的可視顯像，并用于引導乳腺癌SLNB。近紅外熒光導航需要應用CCD(電荷藕合元件)相機。CCD由以下3個主要部分組成：近紅外敏感的圖像增強器、動態CCD相機以及LEDs（發光二極管）。工作原理：注射造影劑吲哚菁綠以后，它與血清蛋白緊密結合，只需2-10min，即可運輸到SLN。關閉手術室燈光，LEDs產生一束波長為不可視的近紅外光束，照射在造影劑上。造影劑馬上發射出另一種不同的不可視近紅外熒光光束。這束熒光可以通過圖像增強器增強，并在液晶屏上顯示。這樣就能定位并標記淋巴管和淋巴結。由于近紅外熒光（700-900nm）的組織穿透性高，對比度清晰，使肉眼難以分辨的深部解剖結構清晰可見[11]，所以熒光法比染色法的感知顏色更敏感。吲哚菁綠是一種水溶性三碳吲哚染料，最大吸收光譜為805nm[12]。既往多用于診斷肝硬化、肝纖維化等各種肝臟疾病，以及視網膜血管、腦血管造影。Parungo等利用實時熒光顯像技術尋找食管引流淋巴結[13]，Sohesz等利用熒光顯像示蹤探測肺門淋巴結[14]。Kital等[15]首先利用吲哚菁綠的自發熒光特性進行乳腺癌前哨淋巴結活檢，成功率達94%（17/18），筆者認為該病例數太少，從而影響成功率。Aoyama等[16]報道，414例乳腺癌患者單獨使用ICG作為淋巴示蹤劑，SLNS檢出率為100%，平均檢出SLNs3.41枚。本組研究檢出率100%，準確率98.4%，平均每例檢出SLNs3.89枚，與該報道相似。據相關文獻[17，18]報道，吲哚菁綠熒光顯影檢出SLN的檢出率、準確率與放射性核素檢出SLN差異無顯著性，但可避免放射性污染，且技術操作簡單，試劑便宜，安全且易于獲取。單獨應用活性染料作為SLNB的淋巴結示蹤劑，SLN檢出的成功率較低，而假陰性率較高[19]。本研究通過注射亞甲藍，在熒光劑示蹤定位的基礎上，淋巴結熒光亮度高，SLN停留時間較長，肉眼容易識別，藍染的SLN在術中更易準確的尋找到。還有研究[20]顯示吲哚菁綠聯合亞甲藍作為淋巴示蹤劑與藍染法SLNB進行比較，證實ICG熒光顯像或ICG聯合活性染料在技術操作、檢出率和準確率上優于單獨應用活性染料。本研究結果顯示63例患者淋巴管均顯影，均成功找到SLN，可見年齡及體重指數均沒有影響。分析原因可能是本組病例中肥胖者1例都沒有，以后在這方面重點關注，擬增加病例數來驗證肥胖是否影響熒光法對SLN的檢出。在應用吲哚菁綠聯合亞甲藍染色示蹤乳腺癌前哨淋巴結活檢中，具有以下幾點體會：⑴吲哚菁綠能很快就能在皮下及皮內吸收，可以在乳暈附近皮內或者皮下注射，而不用擔心會像亞甲藍一樣造成類似紋身的效果或者皮膚壞死；⑵能準確定位腫瘤淋巴回流的第一站淋巴結，并確定手術切口，可避免染色法根據經驗選擇切口可能造成的誤差；⑶在切開皮下組織尋找SLN的過程中，盡量避免損傷到細小的淋巴管，否則會造成熒光造影劑外滲，污染視野，使術野大面積熒光高亮，從而使單純通過熒光引導尋找SLN困難增加；⑷關于ICG的最佳注射部位，跟亞甲藍一樣，均可在皮內或皮下注射，我們采用乳暈皮下及乳暈皮內注射，盡管它們都能夠成功顯影，但是發現皮內注射造影劑時ICG顯影較快，圖像較清晰。

由此可見，吲哚菁綠是一種有效的前哨淋巴示蹤方法，具有實時可視、定位精確等優點，可獲得更高檢出率、準確率，同時降低假陰性率，具有較高的臨床應用價值。