腹腔鏡經腹腔腹膜前入路與傳統無張力疝修補術治療成人復發性腹股溝疝的比較

陳釗城，李廷堅，翁少濤，王博智

(廣東省汕頭市第二人民醫院外一科，汕頭 515000)

復發性腹股溝疝因其解剖結構的變化以及術后組織的緊密黏連給再次治療帶來了困擾，是目前臨床較為難以解決的問題，在治療中極易出血，也容易出現分離區域較小等增加再復發的幾率[1]。而隨著近年腔鏡等相關微創設備的發展與進步，外科技術也隨之發展成熟，經腹腔鏡經腹腔腹膜前入路手術即（transabdominal preperitoneal，TAPP）開始被應用于腹股溝疝的治療，且隨其技術完善也逐漸成為臨床首選治療術式，尤其對于成人復發性腹股溝疝，治療優勢十分顯著[2]。為此本院應用TAPP術治療成人復發性腹股溝疝19例，并與傳統無張力疝修補術比較，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月-2018年8月于本院接受手術治療的成人復發性腹股溝疝患者38例。納入標準：⑴年齡均≥30歲；⑵均符合腹股溝疝的相關診斷標準[3]；⑶均為單側；⑷資料齊全。排除標準：⑴腹腔內感染；⑵麻醉不耐受或者存在巨大風險者；⑶精神障礙無法配合手術治療。TAPP組共19例，其中男18例，女1例，年齡50-82（67.22±10.78）歲，其中直疝2例，斜疝17例。對照組19例，其中男 18例，女 1例，年齡 53-80（68.12±10.34）歲，其中直疝1例，斜疝18例。兩組患者年齡、性別構成比例以及疝類型等數據相比差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組，給予患者硬膜外麻醉，于腹股溝管取長度約5-7cm的切口，逐層切開皮膚注意保護髂腹下以及髂腹股溝神經，游離處理腹外斜肌腱膜下葉直至腹股溝韌帶，對腹外斜肌腱膜上葉則游離至腹股溝管壁上方，距離約5cm，內側至恥骨結節約2cm，對精索以及疝囊進行游離，對疝囊進行橫斷處理后于近端進行高位結扎，遠端予以曠置并放置好補片，確保內側與恥骨結節重合約1.5cm，連續縫合腹股溝韌帶與下緣，將上緣間斷性縫合并固定于腹內斜肌腱膜以及腹直肌鞘，在縫合過程確保補片在無張力狀態下，最后止血并關閉切口。TAPP組，給予患者全麻并取頭低腳高平臥位，于術前常規留置導尿管并在患者臍上方建氣腹，控制壓力為12mmHg，隨后置入戳卡并進鏡檢查，選與臍水平的左右兩側腹直肌外側緣取一小切口，約0.5cm并置入戳卡。若發現腹腔內內環口、腸管粘連，則先將內環口的粘連游離處理再取內環口上緣1-2cm處，使用電凝鉤開腹膜，游離腹膜瓣從內直至恥骨聯合，從外至骼前上棘，向上距聯合肌腱3cm以上，內下方距恥骨梳韌帶下約3cm，外下方則距生殖血管以及精索約6-8cm，橫斷疝囊，曠置疝囊遠端，置入補片（9cm×13cm），在鏡下將補片展開完全覆蓋內外側間隙，再使用螺旋釘合器固定補片與恥骨梳韌帶、腹直肌以及聯合肌腱，在固定補片后，縫合腹膜。

1.3 觀察指標及評估 觀察兩組患者的手術時間、出血量、腹部切口長度、術后進食時間、下床活動時間以及住院時間等，觀察并發癥，隨訪3個月并對以上數據進行綜合評估予以統計分析。

1.4 統計學處理 整理并收集相關計量、計數資料，包括手術時間、住院時間、手術出血量等計量資料，給予均數±標準差（±s）表示，并發癥等計數資料予以%表示，以上均統一應用統計學軟件包SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料行t檢驗，計數資料給予χ2檢驗，P＜0.05時，為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中出血量、手術時間及腹部切口長度比較 與對照組比較，TAPP組患者的術中出血量較少、腹部切口長度較短，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者的術中出血量、手術時間及腹部切口長度比較（±s）

表1 兩組患者的術中出血量、手術時間及腹部切口長度比較（±s）

組別對照組TAPP組例數19 19 t P/ /手術時間（min） 切口長度（cm） 術中出血量（ml）54.62±4.16 51.27±3.89 0.915＞0.05 5.74±0.79 1.00±0.02 5.784＜0.05 10.11±2.46 3.78±2.25 6.602＜0.05

2.2 兩組患者的術后進食時間、下床活動時間及住院時間比較 TAPP組患者的術后進食時間、下床活動時間以及住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者的術后進食時間、下床活動時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者的術后進食時間、下床活動時間及住院時間比較（±s）

組別對照組TAPP組例數19 19 t P/ /術后進食時間（h）下床活動時間（h）住院時間（d）20.13±2.44 12.87±1.13 15.336＜0.05 21.83±2.56 9.44±1.21 18.335＜0.05 6.14±1.51 4.82±1.03 7.448＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后主要并發癥包括：血腫、疼痛、切口脂肪液化，對照組中，血腫2例，疼痛3例，切口脂肪液化1例；TAPP組，疼痛0例，血腫1例，切口脂肪液化0例，對照組并發癥總發生率高于TAPP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

3 討論

研究證實腹股溝疝復發的主要原因與肌恥骨孔的不良修復有關[4]，成人復發性腹股溝疝的解剖關系模糊，解剖結構發生了顯著改變，腹壁十分薄弱，缺損面積增大，因此再予以手術治療時非常容易對精索造成損傷，從而引發疼痛、陰囊血腫等并發癥，更進一步增加了再次復發的幾率，多數成人復發性腹股溝疝患者的肌恥骨孔已經被網塞或者網片等完全覆蓋，疝環口較小進而容易出現外小內大的缺損，非常容易導致嵌頓的發生[5，6]。此外成人復發腹股溝疝因初次手術治療的補片覆蓋效果，導致術后機體出現機化性修復，因此手術時就會發現大量呈冰凍樣的粘連，界限十分模糊，給再次分離解剖帶來困難[7，8]。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例，%]

目前，隨著微創技術的發展，微創治療腹股溝疝的術式相對完善，其中TAPP術式已經被廣泛推廣應用。與傳統開放式無張力疝修補術比較，TAPP在治療成人復發性腹股溝疝方面具有顯著優勢。已經有大量實踐與研究表明[9，10]，TAPP術式在治療后，患者的疼痛情況均明顯優于傳統開放手術，本次結果中也顯示，TAPP組患者的疼痛發生率為0，而傳統術式疼痛發生率達15.79%，這與TAPP術式的治療特點有關，TAPP術式所用疝修補材料較傳統術式更加方便且完全能夠滿足手術所需，能夠完全覆蓋整個肌恥骨孔，也因此患者的腹橫筋膜功能顯著加強。此外，在TAPP術式中，疝修補片被置于肌恥骨孔內側，也完全符合了壓力學理論，進而為肌恥骨孔提供了有效保護[11，12]。在本次結果中，發現 TAPP 術式切口僅為（1.00±0.02）cm，明顯短于傳統術式的 （5.74±0.79）cm，由此可見TAPP術式減少了對患者機體組織的損傷，而傳統術式則增大了手術難度[13，14]，再者結果顯示，TAPP術式的手術時間顯著短于對照組，術中出血量也明顯少于對照組，進一步證實TAPP術式治療的優勢，這是因為TAPP術式能夠完全在直視下操作，節省了手術時間，操作便捷，微創治療下，創傷小進而減少了出血量。同時也大大降低了并發癥的發生率，本次結果中，TAPP組并發癥總發生率僅為5.26%，明顯少于對照組的31.58%。

在本次探討分析中，TAPP手術明顯縮短了患者的術后進食時間、下床活動時間以及住院時間，但有相關研究與本結果相悖[15，16]，分析原因可能與本次分析患者的平均年齡較大有一定關系，此外術者的操作也會對結果造成一定的影響。但另有研究證實，通過TAPP手術明顯改善了患者的臨床及預后，在其研究中，TAPP手術切口長度較短、住院時間縮短，減輕了患者的疼痛。

綜上所述，腹腔鏡經腹腔腹膜前入路與傳統無張力疝修補術比較，創傷較小，術后疼痛、并發癥發生率較低，下床活動時間、住院時間等均明顯縮短，安全可靠，是臨床較佳的治療術式之一，可以作為首選治療方案在臨床推廣與應用。