妊娠合并甲狀腺功能減退癥的臨床分析

楊麗，康媛秀，黃瑋琳

(江西省安福縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，安福 343200)

妊娠合并甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是指妊娠期間由于多種因素導(dǎo)致的甲狀腺激素缺乏，從而引起全身性低代謝綜合征，包括臨床甲減、亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥3種類型。孕婦甲狀腺功能低下對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能有不利影響[1]，且與多種孕期并發(fā)癥有關(guān)。孕期早發(fā)現(xiàn)，早治療可有效改善圍生結(jié)局。2015年6月至2018年6月我院產(chǎn)科共收治妊娠合并甲狀腺功能減退癥的孕產(chǎn)婦84例，現(xiàn)將有關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科從2015年1月起將甲狀腺功能檢測列為孕婦產(chǎn)檢常規(guī)檢查項目，之前為孕婦自愿選擇檢查項目。現(xiàn)選取2015年6月至2018年6月在婦產(chǎn)科產(chǎn)檢及分娩的妊娠合并甲狀腺功能減退的孕產(chǎn)婦84例為研究對象。妊娠合并甲減孕產(chǎn)婦在我院門診產(chǎn)檢時確診后按高危妊娠管理定期產(chǎn)檢，根據(jù)治療經(jīng)歷分組，規(guī)范治療42例為治療組，未規(guī)范治療42例為觀察組。觀察組未規(guī)范治療原因為：⑴未規(guī)范產(chǎn)檢，依從性差；⑵因經(jīng)濟原因；⑶認(rèn)為妊娠期甲狀腺功能低下認(rèn)識不足，拒絕服用藥物；⑷懼怕藥物副作用不服用藥物或未規(guī)范用藥等。兩組年齡22-41歲，平均（30.1±4.2）歲，孕次（2.3±1.4）次，平均產(chǎn)檢次數(shù)（10.2±2.1）次。兩組妊娠合并甲減確診時間為（11±1.4）周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠合并甲狀腺功能減退的診斷需要結(jié)合癥狀、體征及實驗室檢查綜合考慮。甲狀腺功能減退最常見的臨床表現(xiàn)有乏力、嗜睡、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍等；部分患者出現(xiàn)食欲差但體重增加、畏寒、皮膚干燥、心悸等癥狀；及少數(shù)患者出現(xiàn)甲狀腺彌散性或結(jié)節(jié)性腫大。亞臨床甲減通常無特殊的癥狀及體征，其僅僅表現(xiàn)在血清TSH值高于正常值TSH[2]。本院采用貝克曼（816CCN）發(fā)光免疫分析儀對血清中促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）進(jìn)行檢測。參考值為：FT3 3.8-6pmol/L，F(xiàn)T4 7.86-14.4pmol/L，TSH 0.34-5.60mIU/L。根據(jù)2017年美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布最新妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診治指南，我院將血清 TSH＞4.0mIU/L，F(xiàn)T4＜7.86pmol/L 診斷為妊娠合并甲減；單純TSH升高，F(xiàn)T4正常，為妊娠合并亞臨床甲減；TSH正常，F(xiàn)T4降低，為妊娠合并低甲狀腺素血癥。

1.3 治療與監(jiān)測方法 所有孕前診斷病例孕前服用左旋甲狀素（優(yōu)甲樂，生產(chǎn)廠家MercKGaA，批號129925）治療，劑量12.5-15.0ug/d，孕期繼續(xù)服藥。孕期診斷病例一經(jīng)診斷為甲減或亞臨床甲減即開始服用左旋甲狀腺素治療，低甲狀腺素血癥不予治療，均列入高危妊娠管理。孕期每2-4周檢測甲狀腺功能調(diào)整左旋甲狀腺素劑量，妊娠早期TSH＜2.5mIU/L，妊娠中晚期TSH＜3.0mIU/L，產(chǎn)后42d常規(guī)產(chǎn)科復(fù)查并檢測甲狀腺功能，新生兒分娩后1-2周檢測甲狀腺功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué) 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并癥及并發(fā)癥治療組中妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)病情況 妊娠期糖代謝異常2例，發(fā)生率4.76%，均行控制飲食后血糖正常。妊娠期高血壓1例，發(fā)生率2.38%。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）1例，發(fā)生率2.38%。妊娠合并貧血5例，發(fā)生率11.90%。對照組中妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)病情況：妊娠期糖代謝異常5例，發(fā)生率11.90%，均行控制飲食后血糖正常。妊娠期高血壓4例，發(fā)生率9.52%。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）4例，發(fā)生率9.52%。妊娠合并貧血9例，發(fā)生率21.42%。兩組相比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠合并癥及并發(fā)癥發(fā)病情況（例，%）

2.2 妊娠結(jié)局治療組剖宮產(chǎn)11例，剖宮產(chǎn)率26.19%。產(chǎn)后出血1例，發(fā)生率2.38%。胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（FGR）0例。胚胎停育1例，發(fā)生率2.38%。早產(chǎn)1例，發(fā)生率2.38%。巨大兒2例，發(fā)生率4.76%。對照組剖宮產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)率40.48%，產(chǎn)后出血3例，發(fā)生率7.14%。胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限（FGR）2例，發(fā)生率4.76%。胚胎停育或死胎4例（其中胚胎停育3例，死胎1例），發(fā)生率9.52%。早產(chǎn)5例，發(fā)生率11.90%。巨大兒4例，發(fā)生率9.52%。胎兒畸形1例，發(fā)生率2.38%。兩組相比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組新生兒隨訪足跟血初篩3例新生兒甲狀腺功能減退，復(fù)查足跟血及靜脈血陰性，治療組及對照組均未發(fā)生新生兒甲低。見表2。

3 討論

隨著我國二孩政策的全面放開，優(yōu)生優(yōu)育已成為現(xiàn)今的熱點問題之一，孕期母嬰保健也受到高度關(guān)注。妊娠合并甲狀腺功能異常可增加妊娠不良結(jié)局和并發(fā)癥的發(fā)生，而妊娠合并甲減是最常見的妊娠期甲狀腺疾病，也是對子代智力影響的相關(guān)疾病。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道妊娠合并甲減患病率呈逐年上升趨勢。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局（例，%）

3.1 妊娠合并甲狀腺功能減退癥對生育的影響甲狀腺功能異常可影響下丘腦-垂體-卵巢功能軸，進(jìn)而在包括性發(fā)育異常、月經(jīng)紊亂、排卵障礙、胚胎植入障礙、流產(chǎn)等多個環(huán)節(jié)中影響婦女的生殖功能。2009年王森，滕衛(wèi)平[3]報道：血清TSH異常的妊娠婦女自發(fā)性流產(chǎn)率明顯高TSH正常者。對孕前有不良孕產(chǎn)史的婦女常規(guī)檢查甲狀腺功能，對甲狀腺功能減退者及時補充甲狀腺激素左旋甲狀素（優(yōu)甲樂），提高妊娠成功率。此外，眾多學(xué)者研究表明妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦糖代謝異常、妊娠期高血壓、ICP、貧血、胎盤早剝等合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[4]。糖代謝異常尤其是妊娠期糖尿病對孕婦及胎兒的危害極大，除增加妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、2型糖尿病的發(fā)生率外，還增加巨大兒、新生兒低血糖、新生兒住院、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)等的發(fā)生率[5]。本研究甲狀腺功能減退孕婦糖代謝異常治療組發(fā)病率4.76%，對照組發(fā)病率11.90%，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，對妊娠期糖代謝異常的孕婦檢測甲狀腺功能及時發(fā)現(xiàn)甲減，并給予早期治療高危管理，從而減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。妊娠期高血壓治療組發(fā)病率2.38%，對照組發(fā)病率9.52%，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。目前認(rèn)為甲減導(dǎo)致血壓升高主要發(fā)病機制是全身血管阻力增加，甲狀腺素可以直接作用于動脈血管的平滑肌細(xì)胞，引起血管舒張，而甲減血管阻力增加可能是由于甲狀腺素缺乏。妊娠合并甲減患者子癇前期發(fā)生率升高的機制與其外周循環(huán)阻力增加，心輸出量下降有關(guān)，也可能繼發(fā)腎上腺素能擬交感神經(jīng)興奮性增加。因此孕期經(jīng)過左旋甲狀素治療甲減可降低妊娠合并甲減孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。ICP治療組發(fā)病率2.38%，對照組發(fā)病率9.52%，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。ICP的患病率可能與甲減患者的血脂代謝及血管功能異常有關(guān)，孕期甲低是ICP的高危因素，本研究表明孕期經(jīng)過治療控制甲狀腺功能可有效降低ICP的發(fā)生率。甲減孕婦妊娠期合并貧血增加，本研究妊娠合并貧血治療組發(fā)病率11.90%，對照組發(fā)病率16.67%，貧血是甲減患者常見的合并癥，甲狀腺素缺乏紅細(xì)胞生成素減少，影響腸道鐵、葉酸的吸收。妊娠合并甲減孕婦通過孕期服藥控制甲狀腺功能可有效降低妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 妊娠合并甲狀腺功能減退對新生兒的影響相關(guān)文獻(xiàn)研究表明甲狀腺功能減退可能引起FGR、巨大兒、死胎、胎兒畸形、新生兒甲狀腺功能異常以及早產(chǎn)兒等[6，7]。

分析本研究結(jié)果顯示，在FGR、早產(chǎn)、巨大兒、胎兒畸形發(fā)生率方面，F(xiàn)GR治療組發(fā)生率1.61%，對照組3.23%。早產(chǎn)治療組發(fā)生率4.84%，對照組16.13%。巨大兒治療組發(fā)生率3.23%，對照組4.84%。胎兒畸形治療組發(fā)生率0，對照組3.23%。兩組相比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組新生兒隨訪足跟血初篩3例新生兒甲狀腺功能減退，復(fù)查足跟血及靜脈血陰性，治療組及對照組均未發(fā)生新生兒甲狀腺功能減退。通過在孕期對甲狀腺功能減退癥的診斷及治療，能有效改善妊娠結(jié)局，且對保護胎兒正常神經(jīng)發(fā)育，提供后代智力水平，改善孕產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后具有重要意義。

我院近6年來對新生兒甲狀腺功能低下篩查情況進(jìn)行回顧性分析，2012年新生兒甲低初篩陽性 率 2.89‰ （6/2075）， 復(fù) 查 陽 性 率 1.93‰ （4/2075），2013年新生兒甲低初篩陽性率1.64‰（5/3043）， 復(fù)查陽性率 1.31‰（4/3043），2014 年新生兒甲低初篩陽性率2.73‰（5/1829），復(fù)查陽性率1.09‰（2/1829），2015年新生兒甲低初篩陽性率 0.65‰（1/1521）， 復(fù)查陽性率0，2016年新生兒甲低初篩陽性率2.15‰（3/1395），復(fù)查陽性率0，2017年新生兒甲低初篩陽性率1.66‰（2/1205），復(fù)查陽性率0。6年甲低初篩陽性率 1.99‰（22/11068），相互之間比較無明顯差異，復(fù)查陽性率呈逐年下降趨勢。見表3。

總之，妊娠期合并甲狀腺功能減退癥為高危妊娠，會嚴(yán)重影響母嬰健康，并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率高，經(jīng)科學(xué)和合理的篩查并及時補充甲狀腺素合理治療，能使相關(guān)并發(fā)癥及并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，對妊娠結(jié)局進(jìn)行有效改善，降低對胎兒的影響，在促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育方面具有重要意義。

表3 近6年新生兒甲低篩查分析表（例，%）