丁苯酞序貫治療并用支架成形術治療腦梗死合并頸內動脈中重度狹窄的療效

趙小妹　劉永剛　任翠劍等

[摘要]目的 觀察腦梗死合并嚴重狹窄的頸內動脈患者給予丁苯酞序貫療法和支架成形術后神經功能及局部腦血流灌注的情況。方法 選取頸內動脈中重度狹窄腦梗死患者100例，隨機分為觀察組和對照組，各50例，觀察組在常規治療基礎上給予丁苯酞序貫治療及頸內動脈狹窄支架成形術。對照組常規藥物治療基礎上給予頸內動脈狹窄支架成形術，住院后行頭顱CT、頭顱磁共振明確腦梗死，頭頸部MRA和頸部血管超聲、經顱多普勒（TCD）篩查顱內外血管，頭部CT灌注檢查明確腦灌注。進一步行腦血管造影術（DSA）確定頸內動脈狹窄的情況，比較入院時和治療2周、4周和3個月時美國國立衛生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分、改良RANKIN量表（mRS）評分、生活活動能力量表（barthel index，BT）評分；治療前及治療2周、4周時腦灌注指標局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、平均通過時間（mean transit time，MTF）的變化。結果 成功地完成了100例頸內動脈狹窄的血管內支架植入術，其中50例成功完成丁苯酞序貫療法，治療2周、4周和3個月的患者神經癥狀體征均得到明顯改善，治療前NIHSs評分、mRS評分、BI評分，兩組之間差異無統計學意義（P>0.05），治療2周、治療4周和3個月的觀察組與對照組NIHSS評分、mRS評分、BI評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。支架植入術后頸內動脈狹窄程度明顯降低。在治療前，兩組rCBV和rCBF差異無統計學意義（P>0.05）；治療后2周、4周觀察組較對照組患側rCBV、rCBF均明顯高于治療前，MTT明顯低于治療前，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。支架植入術后無明顯并發癥。結論 丁苯酞序貫療法可減少患者頸內動脈狹窄合并腦梗死患者的神經功能缺損，顯著改善殘疾程度，丁苯酞序貫治療并用支架植入血管成形術觀察組比對照組顯著改善神經功能及腦灌注。

[關鍵詞]丁苯酞；序貫治療；支架成形術；腦梗死；頸內動脈中重度狹窄

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0184-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.004

腦梗死是最常見的腦卒中類型，具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點，嚴重威脅著人類的生命和生活質量。頸內動脈狹窄是腦梗死的重要原因之一，嚴重的頸內動脈狹窄的腦梗死，除了早期溶栓、抗血小板、降脂藥物治療等內科治療措施外，針對頸內動脈狹窄行支架植入術安全有效、術后恢復快。本文選取50例腦梗死合并頸內動脈中重度狹窄的患者應用丁苯酞序貫治療并用支架成形術，對比50例腦梗死合并頸動脈中重度狹窄單純用支架成形術，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取從2013年4月到2016年3月我院收治的100例頸內動脈中重度狹窄的腦梗死患者，用隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例，兩組患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史，從發病距住院時間、梗死面積差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。

納入標準：所有患者均經CT或磁共振成像檢查診斷腦梗死，溶栓治療不符合條件或患者及家屬不同意溶栓；頭頸部磁共振血管成像、經顱多普勒（TCD）、頸部血管超聲檢查發現頸動脈狹窄，通過腦血管造影證實頸動脈狹窄的程度，滿足頸動脈狹窄的診斷標準。主要臨床表現為中樞性面癱、中樞性偏癱、言語障礙和偏身感覺障礙。根據頸部血管超聲檢查結果（超聲：西門子Acuson S2000），患者狹窄程度均超過50%，狹窄程度50%～69%20例，70%～90%38例，>91%42例，為中重度狹窄；狹窄長度為0.81～2.43cm。單側病變80例，雙側病變20例；狹窄位于頸內動脈起始段85例，頸總動脈15例；高血壓病史75例，糖尿病史47例，吸煙史33例。患者均排除出凝血異常、腦栓塞、腦出血、大動脈炎活動期、肌纖維發育不良、惡性腫瘤縮短生存期及重要臟器的損傷和免疫系統疾病、有芹菜過敏史。

1.2方法：對照組給予常規抗血小板聚集、強化血脂、清除自由基、改善腦循環、營養神經藥物等常規治療，2周后給予支架術前準備用藥，3周后給予責任頸內動脈狹窄支架植入術；觀察組在對照組的基礎上給予靜脈輸注丁苯酞氯化鈉注射液（石家莊醫藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20100041），25mg（100ml）/次，2次/天，連續靜脈輸注2周后序貫口服丁苯酞軟膠囊（石藥集團恩比普藥業有限公司，國藥準字H20050299），3次/天，療程為90天。2周后給予支架術前準備用藥，3周后行頸內動脈狹窄支架植入。納入患者均已簽署支架植入同意書。術前兩組患者檢測肝腎功能、血常規、心電圖、胸片及凝血四項等；術前給予拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078100）300mg，1次/天，口服5～7天；波立維（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J0130083）口服，75mg/次，1次/天；支架植入術患者采用局部麻醉，術中嚴密監測患者的生命體征，根據患者心率及血壓的變化，給予阿托品、多巴胺和其他適當的治療，采用改良Seldinger技術穿刺右股動脈，8F動脈鞘，全身肝素化（肝素2～3mg/kg，給2/3用量，每1小時追加半量）、造影復查頸內動脈狹窄的位置、頸內動脈狹窄長度及同側腦血流及側支循環，然后經導絲的引導將動脈鞘送至頸總動脈近分叉處，應用腦保護裝置，置于病變遠端合適位置，在路圖導引下沿腦保護裝置導絲將球囊送至頸內動脈狹窄段，完全覆蓋后擴張，并撤出球囊，在路圖下送人自膨式支架，對位準確后釋放支架，即刻造影復查，觀察支架位置和頸內動脈狹窄改善情況，支架成形滿意，殘留狹窄<30%，則撤出保護裝置。術后股動脈穿刺點縫合，右下肢伸直制動無菌鹽袋壓迫6小時，嚴密監測神經系統癥狀、體征及生命體征變化，標準抗血小板、抗凝、降血脂藥物、血壓控制。具體方法：低分子肝素3d，聯合拜阿司匹林（300mg/d）和波立維（75mg/d）抗血小板聚集（3～6個月），之后單一抗血小板藥物阿司匹林腸溶片100mg/d。

1.3觀察指標：在治療前、治療2周、治療4周、治療3個月采用美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）進行神經功能評估；使用改良Rankin量表（mRS）對神經功能恢復進行評價；使用生活活動能力量表（Barthel指數，BI）評估日常生活能力；記錄并比較治療前和治療后2周，4周的患者腦灌注指標局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、平均通過時間（MTT）。

1.4統計學處理：統計數據均用SPSS 19版軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數（%）表示，組間比較用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評分、mRS評分及BI評分比較：見表2。

2.2術后造影結果：100例頸內動脈狹窄患者行血管內支架置入術。保護裝置的釋放和恢復平穩，血管無痙攣。術后即刻血管造影結果顯示：患者頸動脈狹窄程度明顯降低，支架內和遠端血管管壁光整，直徑正常，支架內血流通暢，圖1見封三。其中殘余狹窄<10%者65例（65%），狹窄10%～20%者25例（25%），21%～30%者10例（10%）。

2.3兩組治療前后局部腦灌注變化：見表3。

2.4藥物不良反應：觀察組轉氨酶升高10例，胃腸不適反應2例，對照組轉氨酶升高8例，給予降轉氨酶及保護胃腸道黏膜藥物治療均好轉，無嚴重不良反應。

2.5術后并發癥：術后出現心律失常6例，阿托品治療后恢復正常。24例收縮壓（60～80mmHg），經多巴胺和間羥胺治療后恢復。術后觀察未發現兩組患者出現動脈破裂、支架內急性血栓、支架移位、血管破裂、穿刺部位感染及遠端血管栓塞等并發癥。

3討論

丁苯酞是一類新的腦缺血治療的新藥物是在腦血管領域我國獨立開發的，化學名稱是消旋.3正丁基苯酞。對急性腦梗死有明顯療效，能有效地改善神經功能缺損，促進患者功能恢復。大量實驗研究證明丁苯酞的機理為：（1）缺血區微循環重建：丁苯酞增加缺血區周圍毛細血管的開放數量和程度的作用，降低毛細血管的通透性增加缺血區腦血流量，改善腦缺血后腦能量代謝，縮小梗死面積，減輕神經功能缺損程度。（2）氧自由基拮抗作用：丁苯酞可以降低花生四烯酸含量，提高腦血管內皮細胞中一氧化氮和前列環素的水平，抑制谷氨酸的釋放，降低細胞內鈣離子濃度，提高抗氧化酶活性，從而發揮抗自由基、清除氧自由基的作用。（3）線粒體功能的保護：提高線粒體膜流動性，改善三磷酸腺苷酶和復合酶Ⅳ活性，提高缺血性腦能量代謝水平，從而保護線線粒體功能。在以上機理的共同作用下，對細胞內鈣超載以及自由基產生起到抑制作用，阻礙神經細胞凋亡，對神經營養因子以及生長因子表達起到促進作用，降低神經細胞死亡。同一種藥物劑型的轉換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。序貫治療可以最大程度地縮短患者的住院時間，節省個人和醫療機構的經費支出，帶來良好的社會效益及經濟效益。國內外大量研究表明，序貫治療與全程輸液治療相比，可以降低20%～30%左右的醫療費用。在以往的研究中，患者的頸內動脈中重度狹窄有通過支架成形術明顯改善。研究發現，丁苯酞序貫治療并用頸內動脈狹窄支架植入術能明顯改善缺血區腦血流灌注，且癥狀和患者神經體征有明顯的改善。本研究中，術后血壓降低者24例、心動過緩6例，經臨床治療后均已恢復。術前考慮到術后患者會出現迷走神經興奮、心律失常、血壓低等，可采取藥物進行治療。綜上所述，術前做好準備工作及術中規范手術，可有效提高臨床預后，降低并發癥發生率。總之，采用丁苯酞序貫治療并用支架植入血管成形術治療腦梗死合并頸內動脈中重度狹窄安全有效，可明顯改善患者神經功能及腦灌注。