實時右心聲學造影對卵圓孔未閉相關偏頭痛的觀察

王□　張健　范小明等

[摘要]目的 對比分析經顱多普勒發泡實驗、常規超聲心動圖右心聲學造影技術對卵圓孔未閉的診斷，初步探討卵圓孔未閉與不明原因的偏頭痛之間的關系。方法 選取我院排除其它原因所引起的偏頭痛患者80例，對比研究經顱多普勒發泡實驗、右心聲學造影兩種檢查方法，觀察有無出現右向左分流并對微氣泡數量進行半定量的分級，后將兩種方法與術中資料相比較。結果 在卵圓孔未閉診斷中，右心聲學造影的靈敏度、特異度、符合診斷率等指標均高于經顱多普勒發泡實驗。右心聲學造影不同組間的左心房內徑越大，壓力越大，右向左分流量越小。結論 右心聲學造影操作簡便、安全可靠，在不明原因的偏頭痛疾病的診斷中優勢顯著，具有較高的臨床實用價值。

[關鍵詞]右心聲學造影；卵圓孔未閉；右向左分流

中圖分類號：R541.1；R747.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0192-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.006

本文通過經顱多普勒發泡實驗（contrast transcm-nial doppler，cTCD）、右心聲學造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）兩種方法對比發現，在輔以valsalva動作的條件下，cTFE能較為清晰的觀察到右向左分流（right-to-left shunt，RLS），大大提高了卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的檢出率。本文旨在探討一種敏感、可靠的PFO影像學診斷手段，為臨床預防及治療偏頭痛提供了診斷依據。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月至2017年11月我院神經內科就診的偏頭痛患者80例，其中男31例，女49例，年齡26～85歲，平均（48.20±11.85）歲，經卵圓孔封堵術中發現74例存在PFO，6例并未發現PFO。人組者均排除心臟瓣膜疾病、高血壓性心臟病、冠心病等其他心臟疾病史，常規超聲心動圖并未發現存在異常分流。人組患者術前均要監測血壓、心率、cTCD、cTTE檢查。其中cTCD由我院神經電生理科完成，cTFE由我院超聲科醫師完成，造影前均簽署知情同意書。

1.2方法：cTTE檢查儀器為飛利浦EPTQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配置有常規二維探頭，探頭頻率范圍1.0～5.0MHz。受檢者于檢查床上取45°左側臥位，同步連接Ⅱ導聯心電圖，在常規掃查的同時，調節增益、幀頻等，使得幀頻>90幀/秒的條件下。通過常規二維超聲及彩色多普勒多角度多切面（劍突下兩心房切面、心尖四腔心切面等）并囑咐患者行Val-salva動作，即讓患者吸氣后憋氣數秒鐘，或用力咳嗽，使右心房充盈量增加，回心血量增多，右心房壓力增大，從而右心房一左心房的壓力差增加，促進卵圓孔的瓣膜開放，讓患者熟悉Valsalva動作并能熟練配合。后患者體位不變，建立右手肘靜脈通道，造影劑采用手振0.9%的氯化鈉溶液，具體配置方法：取一支10ml的注射器抽取10ml的0.9%的氯化鈉溶液，推出1ml的液體后并向回抽取lml的空氣，與另一支10ml的注射器聯接于三通開關，并調節好閥門，來回推送兩支注射器，使得氯化鈉溶液及空氣充分混合均勻，外觀表現為含細小微泡的乳白色混懸液，配置后立即經右手肘靜脈已建立好的靜脈通道快速注入。cTTE進行3次并囑患者做Valsalva動作。每次造影過程中間需間隔5～10min，整個造影過程均留存動態圖像，造影后逐幀回放，觀察在心尖四腔心切面，右心房充分顯影后是否有微泡通過未閉的卵圓孔進入左心房而確定有無（RLS）。cTCD造影劑制備方法同cTTE，圖像選取右側或左側大腦中動脈（單通道）深度45～60mm，觀察造影劑自肘靜脈注射后單側或者雙側大腦中動脈內有無造影劑信號。

對cTCD及cTTE可以進行半定量的劃分等級：cTCD根據微泡數量進行量化分級的雙側分級標準為：0級無分流型：0個微栓子信號；Ⅰ級少量分流型：1～20個微栓子信號（單側為1～10個）；Ⅱ級中等量分流型：>20個微栓子信號（單側為>10個），非雨簾狀；Ⅲ級大量分流型：微栓子信號呈雨簾狀。cTTE可按照左心房內出現的氣泡數量劃分為4個等級：（1）0級無分流型：左心房內未見明顯氣泡，即未出現明顯的RLS；（2）Ⅰ級少量分流型：左心房內可見少量的氣泡，約1～10個微泡/幀，即出現少量的RIS；（3）Ⅱ級中等量分流型：左心房內見中等量的氣泡，約11～30個微泡/幀，即出現中等量的RLS；（4）Ⅲ級大量分流型：左心房內見大量的氣泡，約>30個微泡/幀，或者微泡彌漫性充滿左心房，導致透聲較差，即出現大量的RLS。所有分流氣泡均在5個心動周期以內發現，超過5個心動周期仍然出現微氣泡的劃分為0級。

1.3統計學處理：統計分析采用SPSS 19.0版軟件進行數據處理與分析，計量資料以（x±s）表示，不同組間比較采用方差分析檢驗，多組間兩兩比較時采用LSD檢驗；計數資料采用數量和百分比表示，組間比較采用X²檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 cTCD與cTFE結果比較：80例患者中，其中cTCD半定量分析統計資料中0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為45例（56.25%）、9例（11.25%）、4例（5.00%）、22例（27.50%），cTTE半定量分析統計資料中的0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為22例（27.50%）、19例（23.75%）、23例（28.75%）、16例（20.00%）。2.2 cTCD與cTIE診斷PFO陽性結果比較，cTCD的陽性率為43.75%，cTTE的陽性率為72.50%，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。將兩種方法分別與術中監測結果相對比，cTCD的靈敏度41.89%、特異度33.33%、陽性預測值88.57%、陰性預測值4.44%、診斷符合率41.25%；cTTE的靈敏度74.32%、特異度50.00%、陽性預測值94.83%、陰性預測值13.64%、診斷符合率72.50%，見表2、3。2.3 cTTE-RLS不同分流量組間術前血壓、心率比較：各組分流氣泡數量的影響差異無統計學意義；左心房壓力可以用左心室長軸左心房前后徑作為指標，左心房壓力大小與RLS分流氣泡數量有一定相關性，且內徑越大，左心房壓力越大，RLS分流量越小，不同組間差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

若年齡>3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合稱為PFO。近年來的多項研究表明，不明原因的偏頭痛可能于PFO引起反常栓塞有關，原因可能由于小的栓子（下肢深靜脈血栓、潛水員減壓病的空氣栓子、手術或外傷后形成的脂肪栓子等）可進入左心系統引起相關的臨床癥狀。

由于患者體位因素、皮下脂肪厚、圖像欠清晰、分流時間短暫及血流動力學各種變化等導致PFO難以被常規超聲心動圖檢出，RLS更加難以被發現。出現短暫的右心房壓力大于左心房壓力的情況也很少，常規超聲心動圖對PFO出現RLS檢出率較低。經食道超聲雖能避開體位、肺氣干擾等因素，但大多數患者會出現惡心嘔吐癥狀，不能積極配合Valsalva動作，也難以發現RLS。cTCD雖能發現存在RLS，但其缺點是不能追溯RLS的起源、心房水平解剖結構及心腔內小栓子其他來源。有研究認為cTTE是檢出RLS最敏感的方法。cTTE在靈敏度、特異度、陽性預測值等相關篩檢指標均優于cTCD，造影時患者輔以Valsalva動作，張力釋放時，胸內壓迅速下降，回流人右房的血流增多，可以使得瞬間右心房-左心房壓力差增加，沖擊卵圓孔開放，可以在右心房內觀察到分流的微氣泡，能夠直觀、敏銳的發現RLS，若存在PFO，一般在3～5個8心動周期內左心房內觀察到微氣泡。若右心房充分顯影的5個心動周期之后，左心房內才觀察到微氣泡，可能存在其它類型的右向左型的先天性心臟病，如肺動靜脈畸形。

正常人的心動周期中，右心房的壓力約3～4mmHg，左心房的壓力約8～10mmHg，左心房壓力大于右心房壓力，同時在胚胎發育過程中，右心房側的第二房間隔相對于左心房側的第一房間隔較為厚實，大多數人表現為“功能性關閉”，即使PFO存在微量分流，也多為左向右分流。在極少數情況下，出現短暫的右心房壓力增高，在高于左心房壓力時，才會出現瞬間的RLS。對cTTE半定量分析，RLS微氣泡的數量與左心房壓力有一定關系，左心房內徑增大，容量負荷增大時，左心房壓力相對增高，PFO-RLS分流氣泡量減少，且差異有統計學意義。但在氣泡數量達到中度以上時，所在組別的左心房內徑的差異無統計學意義。

本研究在實際操作中應注意以下問題：（1）微氣泡濃度與進入右心系統的路徑長短的關系。顯像圖像表明左手肘靜脈注射的造影劑，效果不如右手肘靜脈注射的圖像清晰。混勻的0.9%氯化鈉注射后隨血液循環進入右心房，如果循環路徑較長，造影劑中的微氣泡逐漸消散，微氣泡的濃度降低，成像質量會下降。（2）微氣泡濃度與注射時間有關，肘靜脈越細，阻力越大，注射時間越長。注射時微氣泡會逐漸上浮于注射器的尾部，進入血管的微氣泡濃度越低，顯像質量越差。（3）對檢查者及患者的配合默契要求較高。造影劑通過進入右心系統后，充滿大量微氣泡，患者需在過程中輔以Valsalva動作，部分患者呼吸時心尖移動，原有探頭所在位置不能清晰呈現心尖四腔心切面。此時要求檢查者迅速找到清晰切面，觀察左心系統是否有微氣泡的出現。（4）相關研究表明改良方法用8ml氯化鈉注射液+1ml靜脈血+1ml微氣泡產生數量增多，在靜脈通路運行過程中，微氣泡穩定性更好，破壞性更少，進入右心系統的微氣泡會更多。（5）極少數患者在術中封堵過程中并未發現存在PFO，而cTTE提示陽性，可能存在其他相關的先天性動靜脈血管畸形，造影劑通過畸形的小血管從右心到達左心。

綜上所述，cTTE是一種診斷PFO的微創、安全且準確率高的新方法，診斷優勢顯著，為探索不明原因的偏頭痛與PFO的關系提供了可靠的影像學診斷依據，能夠更好的指導臨床工作的開展。對于術后患者偏頭痛癥狀減輕的隨訪工作及本實驗操作的注意問題還有待于后續的探索研究。