集束化干預策略在心肌梗死患者運動康復中的應用

張麗萍　施鳳梅　陳麗娜等

[摘要]目的 探討集束化干預策略在心肌梗死患者運動康復中的應用效果。方法 選取我院心內(nèi)科收住的心肌梗死患者103例，應用計算機隨機抽樣，分為干預組51例和對照組52例。兩組患者均進行常規(guī)藥物治療、健康教育、出院宣教及出院隨訪。干預組在此基礎(chǔ)上增加集束化干預策略。比較兩組患者出院前及干預后1個月、6個月與12個月6分鐘步行試驗結(jié)果、左心室射血分數(shù)、生存質(zhì)量評分以及住院時間和再入院率。結(jié)果 兩組患者出院前、干預后1個月、6個月及12個月6分鐘步行試驗結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；出院后6個月及12個月左心室射血分數(shù)以及生存質(zhì)量評分結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間和再入院率的比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在心肌梗死患者運動康復中應用集束化干預策略，能改善患者活動能力，縮短住院時間和降低再入院率，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]集束化干預策略；心肌梗死；運動康復；生存質(zhì)量

中圖分類號：R542.2 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816x（2018）0B-0254-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.026

心肌梗死是冠狀動脈持續(xù)缺血缺氧所導致的心肌壞死。心臟病學及現(xiàn)代康復醫(yī)學的發(fā)展，使急性心肌梗死早期康復越來越受到重視，以運動為核心的心臟綜合康復已成為治療心血管疾病的主要手段之一，是促進心臟康復的主要途徑，可以改變患者的不良生活方式，促進其心理健康，提高患者的運動能力及生活質(zhì)量，降低再人院率，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

集束化干預策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，將剛性的概念指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實踐，以確保最佳政策的實施。本文根據(jù)本院條件，依據(jù)相關(guān)指南內(nèi)容，制訂集束化干預策略應用于心肌梗死患者的運動康復，取得了一定的效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：用前瞻性調(diào)查研究方法，選擇2015年9月至2016年9月我院心內(nèi)科收住的急性心肌梗死患者103例，應用計算機隨機抽樣，分為干預組和對照組。干預組51例，男32例，女19例，年齡32～82歲，平均（60.31±14.31）歲；其中合并高血壓30例，糖尿病21例，高脂血癥26例，吸煙者19例，體質(zhì)量指數(shù)超標12例；文化程度：文盲和小學29例（56.86%），初中12例（23.53%），高中或中專6例（11.76%），大學及以上4例（7.84%）。對照組52例，男34例，女18例，年齡30～81歲，平均（60.79±13.83）歲；其中合并高血壓29例，糖尿病22例，高脂血癥25例，吸煙者17例，體質(zhì)量指數(shù)超標13例；文化程度：文盲和小學28例（48.30%），初中19例（32.80%），高中或中專8例（13.70%），大學及以上3例（5.20%）。兩組患者年齡、性別、合并疾病、文化程度等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）符合WHO/ACC全球心肌梗死診斷標準；（2）年齡30～82歲；（3）具有獨立的判斷與思維能力；（4）ADL評分≥60分。

排除標準：合并嚴重手術(shù)并發(fā)癥，心臟康復危險分層屬高危，合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，精神疾病史。

1.2方法：兩組患者均進行常規(guī)的健康教育、出院宣教及出院隨訪。干預組在此基礎(chǔ)上增加集束化干預策略。集束化干預策略包括成立集束化管理團隊、制定心肌梗死患者運動康復路徑表、運動風險的評估、建立個性化運動處方、康復運動指導、設備組織保證以及全程管理，具體介紹如下。

1.2.1成立集束化管理團隊：包括：科主任及護士長各一名、臨床醫(yī)生2名、心內(nèi)科工作10年以上的責任護士3名、醫(yī)聯(lián)體所屬社區(qū)護士2名、心理師1名、營養(yǎng)師1名、運動康復師1名。團隊成員均參加過全國心臟康復培訓學習班并取得合格證。

1.2.2制定心肌梗死患者運動康復路徑表：依據(jù)《2015年冠心病患者運動治療中國專家共識》內(nèi)容，根據(jù)推薦指南，結(jié)合本院實際情況制定，見表1。

1.2.3運動風險的評估：由心血管科醫(yī)生及責任護士根據(jù)患者病情和危險分層進行評估。危險分層根據(jù)1988年美國醫(yī)師學會衛(wèi)生及公共政策專業(yè)委員會頒布的方法，內(nèi)容包括：病情、心功能、惡性心律失常、肌鈣蛋白水平、左心室射血分數(shù)（LVEF）、運動試驗ST段改變、是否心肌梗死以及有無心理障礙。評估患者符合運動康復指征，則開具運動康復醫(yī)囑，發(fā)會診單至康復醫(yī)學科，由運動康復師及責任護士再次評估患者，按照路徑表進行運動方案的落實，并做好記錄。

1.2.4建立個性化運動處方：出院前進行運動負荷試驗，采用6分鐘步行試驗（6MWT）及疲勞等級（Brog）評分表。根據(jù)患者的病情，結(jié)合個人運動喜好，制定個性化運動處方，包括運動頻率、運動強度、運動形式及運動時間。通過處方的形式插入《康復日記》的第一頁，便于患者和家屬查看。

1.2.5康復運動指導：在康復運動之前詳細地向患者做好介紹，告知患者在活動中出現(xiàn)不適的一些信號的意義。強調(diào)熱身運動和整理運動的重要性，根據(jù)實際情況如環(huán)境變化調(diào)整運動水平。出院后患者運動強度根據(jù)個體心肺功能，循序漸進，一般選擇目標心率法（180-年齡）和Brog評分來判斷?；顒映跏紩r間是6～10分鐘，含各1分鐘左右的熱身運動和整理活動。隨著患者對運動適應和心功能的改善，可逐漸延長至每次30至60分鐘。

1.2.6設備保證：包括心電血壓監(jiān)測儀、搶救車、除顫儀、呼吸囊、供氧設備、6分鐘步行試驗場地。

1.2.7組織保證：制作康復運動鍛煉指導視頻、建立微信群、制作《康復日記》、電話隨訪、每月舉辦病友會。

1.2.8評價指標：（1）出院前及干預后1個月、6個月及12個月6MWT。（2）出院前及干預后1個月、6個月及12個月LVEF。（3）出院前及干預后1個月、6個月及12個月進行生活質(zhì)量評價。采用《冠狀動脈介入治療后生存質(zhì)量測定量表（CROQ-PTCA-Post）》中文版對患者生存質(zhì)量進行調(diào)查，Cronbachs α系數(shù)為0.798～0.927，量表有35個條目，5個維度，即癥狀（7個條目）、軀體功能（8個條目）、心理社會功能（14個條目）、認知功能（3個條目）、滿意度（3個條目）。條目均分為3～6個等級，賦予相應的權(quán)重，最后將各個維度的得分轉(zhuǎn)化為百分制，范圍為0～100分。得分越高表示生活質(zhì)量越高。（4）入院12個月住院時間及再入院率。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料分析采用X²檢驗；計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用成組資料t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者6MNT結(jié)果比較，通過集束化干預策略的實施，在出院前、出院后1個月、6個月及12個月比較，干預組步行距離均大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而LVEF在出院前及出院后1個月結(jié)果顯示，無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在出院后6個月及12個月時，干預組較對照組LVEF更好，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者生存質(zhì)量測定：通過集束化干預策略的實施，在干預后1個月、6個月及12個月干預組和對照組進行生存質(zhì)量測定結(jié)果比較，各項指標測定結(jié)果分數(shù)干預組均高于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者住院時間和再入院率比較：干預組比對照組住院時間、再入院率少（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，見表4。

3討論

3.1心肌梗死的患者因懼怕運動及醫(yī)務人員的宣教不足等各種原因，造成運動康復依從性低，一項對北京某三甲醫(yī)院59例急性心肌梗死患者運動依從性的調(diào)查表明，53%的患者依從性不佳，未達到每周建議運動總時間的80%。其康復護理是我國護理事業(yè)發(fā)展的重點和難點之一，因此將集束化策略應用于康復護理的研究成為未來發(fā)展的重要方面。近年來，相關(guān)研究證明，急性心肌梗死后有氧運動治療的有效性已經(jīng)逐漸得到了心血管領(lǐng)域的廣泛認可，通過有效的有氧康復運動治療，可以進一步減少急性心肌梗死后不良事件的發(fā)生，增加患者的運動耐力，降低心肌缺血，降低急性心肌梗死患者的病死率。有氧運動能改善心臟功能儲備、降低體質(zhì)量，改善胰島素抵抗，降低心血管疾病風險以及抑制左室重構(gòu)，提升LVEF，明顯改善心肌梗死患者的心功能。

3.2集束化管理團隊對心肌梗死患者運動康復的意義：有調(diào)查顯示，醫(yī)生對護士工作重視是促進護士主動開展心臟康復的重要影響因素。本研究采用集束化管理團隊的方式，團隊成員包括科主任、護士長、臨床醫(yī)生、責任護士、心理師、營養(yǎng)師及運動康復師。團隊責任明確，共同合作，臨床醫(yī)生負責心臟康復患者的危險分層，運動康復師制定康復計劃，責任護士負責康復運動的指導及運動的監(jiān)管，營養(yǎng)師負責患者營養(yǎng)的評估與指導，心理師負責心理健康指導。健康教育的對象不僅是患者，更重要的是從患者住院期間即開始對患者的主要照護者進行照護能力的培訓。評估照顧者的文化程度和接受能力，針對性地講解心肌梗死出院后在飲食、藥物及運動康復中的注意事項，并進行現(xiàn)場反饋，出院之前再次進行健康教育的反饋，保證主要照顧者的健康教育知識的掌握水平。該策略的實施，提高了心肌梗死患者運動康復的安全性及依從性。

3.3基于醫(yī)聯(lián)體開展對心肌梗死患者運動康復的全程管理的意義：本研究充分利用本院醫(yī)聯(lián)體所屬社區(qū)醫(yī)院，在患者出院之前即與患者所在社區(qū)的醫(yī)護人員聯(lián)系，發(fā)送轉(zhuǎn)診單，建立隨訪檔案，由醫(yī)聯(lián)體所屬社區(qū)工作人員進行日常隨訪管理。建立社區(qū)工作人員與本院心內(nèi)科?？漆t(yī)生和護士的微信工作群，便于工作交流。對于在社區(qū)內(nèi)隨訪過程中出現(xiàn)的需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)先保證診療及住院。社區(qū)醫(yī)護人員的加入，保證其康復運動的連續(xù)性及有效性。

集束化干預策略在心肌梗死患者運動康復中的應用筆者有兩點體會：一要多團隊參與。醫(yī)學具有交叉性及整體性，故心肌梗死患者運動康復不能只依靠一個團隊進行，需要醫(yī)護及交叉學科工作人員的共同努力，在實施過程中遇到問題的時候，團隊之間需要多溝通，尋找切實可行的方法。二是要全程管理。借鑒臺灣等地區(qū)的經(jīng)驗，從患者一入院即開始進行出院計劃的制定，評估及教育的對象包括患者及其主要照顧者，以確?；颊叱鲈褐笤诩彝キh(huán)境中得到全程照顧。此外，應該充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，做好患者院內(nèi)、社區(qū)及家庭的無縫鏈接。