新形勢下三級公立醫院財務管理的改革創新研究

湯云梅

（云南省腫瘤醫院，昆明 650118）

引言

隨著國家全面深化醫藥衛生體制改革的不斷推進及信息化、高科技的普遍應用，醫院運營管理所面臨的外部環境日趨復雜多變，各級各類醫院都試圖通過創新管理體制，優化醫院治理結構，建立健全現代醫院管理體系來推動醫院的全面轉型發展，以此不斷提升醫院的規模和競爭力。而醫院傳統的財務管理模式已不適應新的體制變革，與醫院發展脫節，醫院的資金運作、成本核算等弊端也隨之盡顯無遺，制約了醫院的發展及資源整合能力的發揮，矮化了財務管理在醫院內部管理中的地位。在此背景下，財務管理作為醫院管理的重要內容之一，也應改革創新，拓展、優化財務管理職能，構建適應信息化時代潮流及醫藥衛生體制改革的財務管理新模式，推動財務人員的轉型升級及價值創造。

一、新時期公立醫院財務管理改革的背景分析

1.醫院加強財務風險防控，落實黨風廉政建設的要求。黨的十八大以來，黨中央將全面從嚴治黨納入到“四個全面”戰略布局，黨面臨的“四大考驗”“四種危險”長期復雜嚴峻。醫療機構違紀違法案件易發多發，醫院的財務管理部門是廉政風險較高的部門之一，醫療行業由于財務風險管理缺失造成的慘痛教訓向我們敲響風險防范的警鐘。在反腐高壓的背景下，醫院急需加強資金監管，完善內部控制體系，把黨風廉政建設落到實處。財務管理部門應積極探索并完善廉潔風險防控體系，加強財務風險管理，為醫院長期健康發展保駕護航，為實現健康中國貢獻力量。

2.新醫改形勢倒逼公立醫院財務管理模式急需轉變。隨著國務院辦公廳《關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）的通知》的頒布，新一輪的醫療改革拉開了序幕，國家先后出臺了一攬子新政策：調整醫療服務價格，取消藥品加成，降低醫用耗材和大型設備檢查費用，深化醫保支付方式改革，構建分級診療服務模式等。從財務管理的角度來分析，這些政策的推行，打破了三級公立醫院原有的利益格局，改變了醫院的資金來源和結構，加大了醫院創收的難度，導致醫院收入的減少等等。這些都對醫院加強資金的運營管理，加強成本核算，加強物價管理等提出了迫切要求，公立醫院以前傳統的財務管理模式已無法適應新醫改的要求，醫院財務管理轉型的成功與否是醫改中醫院轉型的關鍵。

3.建立現代醫院管理制度的需要。在中共十八屆五中全會公報中，中央首次將推進健康中國建設作為醫藥衛生體制改革的目標。由此可見，現代醫院管理制度是基本醫療衛生制度“立柱架梁”的關鍵制度安排，是中國特色基本醫療衛生制度的重要組成部分。國務院辦公廳在《關于城市公立醫院綜合改革試點指導意見》（國辦發[2015]38號）等系列指導意見中也明確提出公立醫院需要建立現代醫院管理制度，強化公立醫院精細化管理。隨后，國務院辦公廳印發了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發[2017]67號），該指導意見對醫院健全財務資產管理制度做了具體規定。要求將財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等納入醫院財務部門統一管理；建立健全全面預算管理、成本管理、財務報告、第三方審計和信息公開機制，確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益；強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算；三級公立醫院應設置總會計師崗位，統籌管理醫院經濟工作。在以上政策導向下，醫院的財務管理工作點更多、線更長、面更廣，財務職能不斷向外拓展延伸，新政策對醫院財務管理職能創新提出了更高的要求。

4.新一輪政府會計改革的要求?！稌嫺母锱c發展“十三五”規劃綱要》明確指出，“十三五”會計改革與發展的基本目標是制定并完善《管理會計基本指引》。隨后，財政部于2016年9月出臺了關于《管理會計基本指引》建議，從預算管理、成本管理、戰略管理、風險管理等范圍提供不同的工具方法指導，為各領域會計工作指明了方向，適合應用在企業與事業部門。此外，隨著《政府會計準則——基本準則》《政府會計制度——行政事業單位會計科目和會計報表》等制度的相繼出臺，醫院的財務管理也面臨著轉型。

5.數字化經濟發展的必然要求。在黨的十九大報告中，經濟發展是報告的重要議題之一，習近平在報告中著重提到了互聯網、大數據、人工智能在現代化經濟體系中的作用，并提出要推動互聯網、大數據、人工智能和實體經濟的融合。隨后，各行業都緊跟時代潮流積極探索，中國醫療也借著“互聯網+”的東風順勢轉型。2018年4月，國務院辦公廳正式發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，移動互聯、大數據、云計算等正在高速滲透傳統醫療產業鏈的各個環節。從診斷到治療，從手術到給藥，從監護到復診都將進入一個互聯網化、智能化的流程，互聯網醫療對健康管理、就醫方式、就醫體驗、支付方式等方面產生了巨大的影響。隨著“互聯網+醫療”這種新運營模式的產生，醫院如果仍然沿用原有的財務管理模式，顯然無法與“互聯網+醫療”的運營模式相匹配。此外，在信息化的大潮下，各行業對人工智能的應用進行了深入的探索，隨著德勤財務機器人的問世，很多重復的、標準化的、流程化的財務核算記賬工作可以由人工智能精準快速地完成，基礎會計人員與財務機器人的競爭也將愈演愈烈。在全球的信息化潮流和互聯網技術普遍應用的數據化時代，醫院的財務管理如果不能迎合時代經濟發展的腳步，將會嚴重制約醫院的發展，很多財務工作者也將面臨被淘汰。

二、新形勢下三級公立醫院財務管理改革的對策建議

1.加強內部控制和廉潔風險防控是基礎。內部控制和廉潔風險防控是落實黨十八大精神的要求，也是從源頭上落實黨風廉政建設主體責任和貫徹《中國共產黨廉潔自律準則》和《中國共產黨紀律處分條例》的重要抓手。醫院的所有經濟事項都與財務管理工作息息相關，財務部門應主動牽頭以醫院內部控制制度建設和廉潔風險防控制度建設為抓手，通過風險點梳理排查、風險等級評定、明確崗位職責及防控措施落實等方式，實現醫院內部控制流程的再造及廉潔風險防控措施的完善。建立醫院財務實戰型的內部控制及廉潔風險防控體系，用黨建來指導實際業務的開展，實現黨建、業務工作兩促進，為醫院把好資金的進出口，避免由于財務風險管理缺失造成的違紀違法。

2.深化全面預算管理是核心。醫院推行全面預算管理是適應國家政策及制度的要求，也是公立醫院改革的必然趨勢，通過實施全面預算管理，可以推動醫院管理從粗放式向精細化轉變。新時期，醫院應深入分析內外部環境，結合醫院實際管理需求，建立健全全面預算管理體系，包括預算的組織體系、指標體系、內容體系、編制體系、執行控制體系、調整變更體系、溝通報告體系、分析考評體系及信息化體系。全面預算管理的整個過程應以醫院的發展戰略為起點，對醫院所有經營管理活動進行數量化的全方位、全過程、全員、全額統籌安排與總體規劃，推進醫院業務與財務的融合及預算管理流程的一體化，實現面向業務及流程的事前、事中、事后分析和控制，完善醫院治理結構。

3.推動成本管理精細化是抓手。新醫改下的公立醫院成本控制和管理是一項復雜的工作，醫保支付方式的改革、醫療服務自主定價的放開都需對成本核算方式及管理方法進行改革。粗放的成本核算及管理模式使醫院在與醫保、物價等主管部門談判時缺乏數據支撐，而醫院內部物價管理科也因測算數據的粗糙導致醫療服務定價的偏離，臨床科室的收支結余也并非科室的全貌等等。這些都直接或間接地影響醫院醫改政策的推行，不利于醫院的可持續發展。新醫改背景下，醫院的財務人員應轉變觀念，拓展職能，積極參與到醫院醫改進程中，熟悉業務流程，積極探索項目、病種、DRGs等與醫改相配套的財務管理成本核算模式。對人力成本、材料成本及間接成本的細化核算及分攤方式進行深入研究，對項目、病種等進行分類核算及保本分析。總之，財務人員應由核算型向管理型轉變，深入醫院各業務層面，精細化地開展成本核算工作，向不同的對象提供有用的成本分析報告，為醫院及臨床科室加強成本管控、優化管理流程提出合理建議。

4.實施績效考核是導向。醫院的財務管理與績效管理相輔相成，新形勢下，財務部門應在提升醫護人員多元價值、完善績效考核指標等方面多做探索，充分運用管理會計的理論和方法，構建績效考核指標（KPI）體系，通過對醫院各層級、各類人員實施全面周期性的控制調節與考核獎懲，實現財務管理對醫院整個經濟活動核算與監督、預測與決策、控制與調節、分析與評價、考核與獎懲的全過程管理與調控，推動醫院財務職能積極向管理會計職能轉變，適應新醫改及現代醫院精細化管理的要求。

5.推進管理會計信息化建設是載體。管理會計信息化是以醫院財務管理信息系統的一體化建設為推手，運用大數據技術搭建財務數據共享平臺以提升管理會計水平。全面推進管理會計信息化建設是醫院財務會計實現轉型升級的重要支撐條件，通過信息技術可以打通信息孤島，實現財務系統與業務系統協同，內部管理與外部管理協同，提高醫院整體運作效率。此外，互聯網、大數據、云計算在醫療界的出現和發展，顛覆了傳統的醫療模式。利用大數據整合資源進行跨界醫療，既是醫療發展的大趨勢，也是醫院財務管理信息化轉型的關鍵點。醫院財務人員應該將互聯網思維植入財務轉型，突破空間限制，積極探索“財務云”“互聯網+”等財務核算模式，為“互聯網+醫療”、分級診療等新醫改的推行提供財務管理支持。

6.財務人員的定位及轉型是關鍵。第一，總會計師是掌舵者。醫院的總會計師就如同企業的財務總監或CFO，是協助院長專業分管經濟工作的班子成員。早在2016年，國家衛生計生委、財政部、國家中醫藥管理局就聯合印發了《關于加快推進三級公立醫院建立總會計師制度的意見》，該意見要求各地嚴格按照規定時間表穩步推進三級公立醫院總會計師制度建設，并把設立總會計師情況及其履職履責能力評價作為大型醫院巡查、醫院等級評審以及醫改等評審評價的重要指標。同時，要求加強總會計師和后備儲備人才的培養培訓。在這樣一個政策背景下，各級醫院逐步推行總會計師制度，但由于醫院治理體系等原因，大部分三級公立醫院雖設置了總會計師，但總會計師形同虛設。一方面，總會計師身份尷尬，在職級上僅是科主任，未進入醫院領導班子，導致很多管理工作碎片化，不能很好地整合醫院經濟管理資源，完善醫院經濟治理結構；另一方面，由于總會計師自身素質能力有待提高，與新形勢下醫院的經濟管理工作需求不匹配?；谝陨犀F狀，提出以下兩點建議：一是三級公立醫院主管部門應完善醫院領導班子配置結構，不折不扣地落實國家關于總會計師制度的相關要求，解決總會計師的行政崗位職數問題，為總會計師充分履職奠定基礎。二是總會計師要找準定位，自身要不斷提升職業技能及業務素質。新時期醫院經濟管理工作的復雜性絕不亞于企業，作為醫院經濟管理工作主導者的總會計師，要全面協調、推進醫院經濟運營管理工作，需具備財務分析、內控建設、風險管理、資本運營、信息系統、稅收法律等方面的專業知識，還要有組織管理、戰略規劃、決策分析、創新改革等方面的能力。總會計師應在這些方面率先實現自我轉型，掌好舵，帶好隊伍。第二，財務兼職?？平洜I助理是動力機。專科經營助理起源于我國臺灣長庚醫院，近年來，經國內外醫院管理實踐證明，?？平洜I助理是提高醫院勞動生產率、實現資源效益最大化的管理方法，是現代醫院實施精細化管理的有效管理模式。國內外對專科經營助理的人選要求具備財務專業背景，在信息化浪潮及人工智能普遍應用的時代，這為醫院財務人員的轉型指明了出路。此外，恰逢政府會計改革，財務工作者要在新時期有所為，就必須緊跟時代潮流，將工作前移到業務層面，既要懂會計又要懂業務，提升自身素質，向價值創造的管理型會計轉型。醫院財務部門應設置并培養?？平洜I助理，財務人員向?？平洜I助理發展是核算型會計向管理會計轉型的有效形式。醫院可以從財務工作者中遴選出一批專業技能較好、勤學肯干的財務人員，制定醫院專科經營助理教育培訓規劃，為他們搭建多渠道、多領域的學習和培訓平臺。?？平洜I助理對醫院科室進行精細化運營管理，通過對科室業務流程的學習，從業務的角度對科室收支結構、可控成本收入率、床位調控、耗占比、藥占比、設備使用率、醫保拒付、項目病種損益等數據進行多維度分析，并提出改進和優化方案，使科室對自身經濟運營情況做到“了然于心”，從而尋找改善措施，開源節流，持續改進科室經營狀況。

結語

財務管理體制的改革創新是現代醫院管理體制建立的關鍵點，進行財務業務一體化和財務管理職能轉型是順從時代發展的行為，只有不斷提升財務管理職能，才能為現代醫院的發展不斷注入新的活力。新時期，公立醫院要建立健全管理會計體系，財務管理工作要完全地介入到醫院的運營體系當中去。財務工作者要轉變觀念認識，由核算型會計向管理會計轉型，要樹立醫院長遠發展的“大財務”理念，以財務管理牽引帶動醫院經濟運營管理改革。