全反式維甲酸聯合小劑量阿糖胞苷治療老年急性髓系白血病臨床觀察

肖 蓉，姜 濤，萬純黔，黃曉兵，王春森，王曉冬

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院血液科，四川 成都 610072)

急性髓系白血病(AML)屬于血液系統較為多見的一種惡性腫瘤，主要發生于老年群體，對老年人的生命健康安全造成極大威脅。迄今為止，臨床上尚無老年ALM患者的標準治療方案，而綜合患者的身體狀況、合并癥等情況所制定的治療方式存在一定的差異性，且預后普遍較差。全反式維甲酸(ATRA)給急性早幼粒細胞白血病(APL)帶來了革命性的治療，大大提高了急性早幼粒細胞白血病(APL)的長期生存率。體外實驗證實，ATRA聯合細胞毒藥如阿糖胞苷，伊達比星，對所有AML克隆細胞有協同殺傷作用[1]。然而，針對ATRA應用于非早幼粒細胞性AML中的效果研究并不多見，尤其是否改善老年AML的預后，尚存在一定爭議[2～5]。研究ATRA聯合小劑量阿糖胞苷對老年AML患者的安全性和有效性，及基因突變NPM1臨床療效關系的相關報道亦不多見。本文研究ATRA聯合小劑量阿糖胞苷對老年AML患者的效果及其與基因突變NPM的相關性，旨在為臨床老年AML的治療、預后提供新的靶點和思路?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2016年12月我院收治的老年AML患者86例。納入標準[4]：①符合《血液病診斷及療效標準》第二版AML診斷標準；②無活動性感染證據；③年齡>60歲；④入組前未接受化療，其中減輕腫瘤負荷的羥基脲除外；⑤初次就診無法耐受或拒絕接受標準化療者；排除標準：①對全反式維甲酸或阿糖胞苷過敏者；②伴有心、肺、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；③經染色體或融合基因檢測明確診斷為急性早幼粒細胞白血病。分為治療組45例和對照組41例，兩組一般情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。所有患者均知情并簽署同意書，且經我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法對照組予單純阿糖胞苷治療：阿糖胞苷15 mg，皮下注射，2次/天。治療組在對照組基礎上加口服全反式維甲酸20 mg，2次/天，第1～14天。采用門診、電話等方式進行隨訪，隨訪截至2017年12月。中位隨訪時間為142 d (9～525 d)?？偵?OS)期：治療開始至各種原因死亡或隨訪結束時間。采用毛細管電泳法檢測NPM1基因突變情況：反應體系購自TaKaRa大連寶生物技術有限公司，其中包括引物(200 nmol/L的NPM-F與NPM-R)以及5 μl gDNA模板。PCR擴增在T3 Thermocycler上完成。擴增條件：95 ℃預變性3 min，18個循環的Touchdown PCR，95 ℃30 s，61 ℃30 s，72 ℃40 s；17個循環的普通PCR，95 ℃30 s，52 ℃30 s，72 ℃40 s。完成上述步驟后采用離子水對1 μl的PCR產物進行稀釋50～200倍，并與2.5 μl熒光標記的分子量標準進行混勻，轉移至96孔加樣板滴加一滴石蠟油避免揮發。于CEQ8800遺傳分析系統上通過程序進行自動化操作，實驗結束后對毛細管電泳結果進行片段分析。

1.3觀察指標兩組28天死亡率、完全緩解率及治療后6月生存情況。分析NPM1基因突變情況與患者完全緩解率、治療后6月OS率的關系。根據張之南主編《血液病診斷及療效標準》[5]完全緩解(CR)：所有的癥狀及體征均消失；外周血中性粒細胞 >1.0 ×109/L；血小板 >100×109/L；骨髓形態學正常，無病態造血，原始細胞≤5%。28天死亡率判定標準：經相關檢查確診并接受相關治療后28天內死亡。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理統計學數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組28天死亡率、完全緩解率、6個月生存率比較治療組28天死亡率低于對照組，完全緩解率、6個月生存率高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組28天死亡率、完全緩解率、6個月生存率比較 [n(%)]

2.2NPM1基因突變陽性與陰性患者完全緩解率、6月生存率對比治療組NPM1陽性患者完全緩解率高于NPM1陰性患者(P< 0.05)，6月生存率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 NPM1基因突變陽性與陰性患者完全緩解率、6月生存率對比 [n(%)]

3 討論

隨著我國人口老齡化問題的日益加劇，老年AML發病率呈逐年增高趨勢。由于老年AML患者普遍合并一種或多種疾病，加之機體抵抗力與耐受力存在一定差距，臨床上往往予個性化方案治療。對于能夠耐受強烈化療的患者通常采用標準方案化療，而無法耐受強烈化療的患者往往予去甲基化藥物單用或聯合預激方案治療。其中標準化療緩解率相對較高，但血液學毒性高，感染發生率高，限制了其在老年患者中的使用。在診斷時老年白血病多合并嚴重感染，臟器功能不全，失去強烈化療機會，大多數患者不能達到長期無病生存，需要尋找更加有效的治療方法[6]。去甲基化藥物可以提高部分患者的初次誘導緩解率，且可以延長患者生存時間，仍有很強的骨髓抑制作用，尤其在亞洲人群[7，8]。據文獻報道3級以上的血液學毒性發生率仍高達80%以上，增加了治療相關的早期死亡率，因此對老年患者而言發展低毒高效的治療方案有重要的臨床實際意義。全反式維甲酸是口服制劑，無骨髓抑制，副反應相對較小，患者大多耐受性好，價格相對便宜，易于接受[9]。且有體外實驗證實，在HL-60細胞系中，ATRA可通過降低細胞內Bcl-2誘導細胞分化和凋亡[10]。根據這些體外實驗，國外開展了幾個評價ATRA聯合化療治療AML的臨床實驗，得出了不同的結論，其原因可能與患者的選擇，患者的基因突變類型，化療藥物種類以及使用ATRA時間點不同有關[2～4]。ATRA可以增加AML細胞對阿糖胞苷(Ara-C)的敏感性。在誘導中加ATRA對60歲以上的AML治療效果顯著[11]。有研究報道顯示，ATRA與小劑量阿糖胞苷聯用在預后不良的AML有相當高的完全緩解率，特別是骨髓原始細胞低的患者，澳大利亞-德國AML研究小組認為沒有FLT3-ITD而有NPM1突變的AML對全反式維甲酸的治療預后較好[13，14]。

本文結果表明，治療組與對照組相比，28天死亡率較低，完全緩解率較高，說明ATRA聯合小劑量阿糖胞苷治療老年急性非早幼粒細胞AML具有較好的療效。分析原因，可能與全反式維甲酸有利于降低癌細胞對化療藥物的耐藥性，以及有效增強免疫細胞對腫瘤細胞的滅殺作用等機制有關。此外，NPM1突變陽性患者相比突變陰性患者，完全緩解率較高，說明該基因突變可能成為反映臨床預后良好的有效指標，值得后續更加深入的研究。其中NPM1基因位于染色體5q35，編碼核磷蛋白，該基因的突變會促使核磷蛋白于細胞質中異常堆積。提示在臨床工作中可將對NPM1基因突變的分析作為患者隨訪的一種補充手段，對于指導治療以及判斷復發可能具有一定的價值[15，16]。

本研究入組患者為不能耐受或不愿意接受化療的患者，通過采用ATRA與小劑量阿糖胞苷聯用的方法降低了化療風險，減少骨髓抑制毒性，早期死亡率明顯低于單純支持治療的患者，說明該方案具有很好的安全性，此外部分患者能達到完全緩解，尤其伴有NPM1基因突變的患者有很高的緩解率，改善了患者的生存情況。綜上所述，ATRA與小劑量阿糖胞苷聯用治療AML療效明顯，且患者的預后可能與基因突變NPM1有一定關聯，可能成為指導臨床治療與預后評估的有效指標。