開胸肺葉切除術圍術期應用加巴噴丁的療效

周 勤，王友于，蘭志勛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.麻醉科，b.胸外科，四川 成都 610072)

開胸肺葉切除術被認為是最疼痛的外科手術之一，有研究應用胸段硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛、椎旁神經阻滯以及不同的藥物聯合鎮痛的方法以改善患者術后急性疼痛的發生率及治療其嚴重程度[1]。胸段硬膜外及椎旁神經阻滯鎮痛效果確切，但屬于有創操作，操作復雜，延長手術麻醉時間，且可能發生出血、感染、神經損傷、氣胸和全脊麻等嚴重并發癥[2]，臨床應用受到限制。因此，我們希望能尋求一種更為簡單、方便、安全有效的方法來實施開胸手術后的鎮痛，為臨床多模式鎮痛方案提供可靠的數據支持。本研究采取圍術期應用口服加巴噴丁的方式，旨在探討圍術期口服加巴噴丁的時間和劑量對開胸肺葉切除術術后疼痛的發生率和嚴重程度有何影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年4月至2017年11月收治并行開胸肺葉切除術患者80例。納入標準：美國麻醉醫師分級ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60歲。排除標準：①不同意參加本研究；②既往有慢性疼痛病史、癲癇史、藥物濫用史；③精神病史；④語言溝通困難者；⑤加巴噴丁、非甾體類抗炎藥及阿片類藥物禁忌和過敏史；⑥術后需要長期禁食者。排除7例，共納入73例進行研究，使用隨機數字表法進行分組，G1組18例，G2組17例，G3組20例，C組18例。四組患者的年齡、身高、性別構成比、體重、手術持續時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2方法G1組于術前2 h口服加巴噴丁膠囊300 mg，術后給予安慰劑；G2組于術前2 h口服加巴噴丁膠囊300 mg，術后6 h服用加巴噴丁100 mg，術后第一天始服用加巴噴丁100 mg tid至術后7天；G3組于術前2 h口服加巴噴丁膠囊300 mg，手術后6 h服用加巴噴丁300 mg，術后第一天開始服用加巴噴丁300 mg至術后7天；C組為對照組，術前術后均給予安慰劑。四組患者切皮前30分鐘均靜脈滴注帕瑞昔布鈉40 mg，術后均常規應用靜脈鎮痛泵進行術后自控鎮痛PCIA(配方為：枸櫞酸舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水，配至120 ml)，持續輸注量為2 ml/h，bolus量為2 ml，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標術后采用疼痛視覺模擬評分(Visual analog scale，VAS)，觀察術后4、8、12、24、48、72、96及120 h的疼痛。從0～10分數值，0分為無痛，10分為非常痛，無法忍受。觀察術后靜脈PCIA泵舒芬太尼使用量和患者主動按壓bolus次數。同時記錄術后不良反應發生率，包括嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸困難、眩暈、視物模糊及瘙癢等。嗜睡評分： 無嗜睡為0分；輕度嗜睡為1分；中度嗜睡為2分；重度嗜睡為3分。

1.4統計學方法采用SPSS18.0進行整理分析。計量資料均數±標準差表示，計數資料用n(%)表示，多組間計量資料比較采用方差分析，如總體間差異有統計學差異，則采用LSD進行事后兩兩比較，組間分類變量率的比較采用卡方檢驗。如總體間差異有統計學意義，則采用卡方分割法進行多重比較，假設檢驗水平設定為0.05。

2 結果

2.1四組患者術后5天內的VAS評分比較G2、G3組VAS 5天內評分低于G1組及C組(P< 0.05)，見表2。

表2 四組患者術后5天內的VAS評分比較 (分)

a與G1組比較，P< 0.05；b與G2組比較，P< 0.05； c與G3組比較，P< 0.05

2.2四組患者術后24小時舒芬太尼的需求量和按壓bolus次數比較G1、G2、G3組術后24小時內舒芬太尼用量和bolus次數均低于C組；且G2、G3組低于G1組(P< 0.05)，見表3。

表3 四組患者術后24小時舒芬太尼的需求量和按壓bolus次數比較

a與G1組比較，P< 0.05；b與G2組比較，P< 0.05； c與G3組比較，P< 0.05

2.3四組患者不良反應比較G1、G2、G3組術后惡心的發生率均低于C組(P< 0.05)；G2、G3組嗜睡的發生率高于C組，且G3組高于G2組，G2組高于G1組(P< 0.05)，見表4。

3 討論

胸科術后疼痛是手術后疼痛發生率最高的手術類型之一，有研究認為達到30%～60%[3]。術后鎮痛不佳是急性疼痛發展為慢性疼痛最突出的危險因素，可術后鎮痛不佳的現象普遍存在[4～6]。加巴噴丁具有毒性小，療效好，耐受性好，安全性高等特性，近年來逐漸用于圍術期鎮痛，同時，加巴噴丁具有抗痛覺異常和抗痛覺過敏的特性，可以減輕中樞致敏，同時還具有抗驚厥、抗焦慮等特性，對手術患者的治療及恢復具有重要意義。但目前，其對患者術后疼痛、阿片類藥物使用量及不良反應的影響，國內外學者抱有不同看法，大量文獻對其使用褒貶不一[7～10]。

表4 四組患者不良反應比較 [n(%)]

a與G1組比較，P< 0.05；b與G2組比較，P< 0.05； c與G3組比較，P< 0.05

本次研究結果顯示G1組術后5天內的疼痛評分與對照C組無統計學意義。G2組與C組比較，術后8小時到術后5天內的疼痛VAS評分小于C組(P< 0.05)，筆者分析，其可能通過阻斷神經末梢痛覺的傳導，持續抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應，通過阻斷痛覺沖動的傳入，從而避免外周和中樞敏化的發生，抑制神經元的可塑性變化，進而減輕術后疼痛的發生[10]。G2組術后8 h及以后的VAS評分低于G1組(P< 0.05)，提示加巴噴丁的給藥方式可以采取術前2小時給藥和術后持續多次給藥的方法，根據加巴噴丁的藥理特性、半衰期采取一天三次給藥法，并持續至住院7天，可以控制術后急性疼痛。Zakkar 等[11]指出術前單次口服加巴噴丁膠囊能夠有效減少胸科手術后疼痛評分和阿片類藥物的需要量，圍手術期多劑量多次給予加巴噴丁可能對減少術后急性的是有益的。此外，為探究不同給藥量對患者的影響，本研究還設計了G3組，G3組與G2組比較，術后加巴噴丁的劑量加至300 mg tid，可以看到G2、G3組的術后疼痛評分差異無統計學意義，可能與本研究中兩組研究劑量都偏低，且劑量較接近，研究中樣本量偏少有關系，是否加大加巴噴丁的劑量不會增加術后疼痛的評分有待更大樣本更多劑量的對比。

本研究中四種分組方案的術后PCIA泵中舒芬太尼配方均一致，背景持續輸注量恒定，bolus量恒定，因此本研究采取舒芬太尼的用藥總量和bolus的次數來反應患者對鎮痛的需求量。G1組舒芬太尼總用量和bolus次數均小于對照組C組(P< 0.05)，證實加巴噴丁術前應用可使術后患者對阿片類藥物的需求量減少。同時本研究觀察到，G1組術后舒芬太尼的需求量和主動按壓bolus的次數大于G2組(P< 0.05)，提示加用術后持續給藥的方法可有效減少術后的鎮痛需求，減少阿片類藥物的需求量。G2組和G3組比較，兩組指標無明顯統計學差異，提示隨著加巴噴丁劑量的增加，沒有再進一步減少患者術后對阿片類藥物的需求。

同時我們觀察了患者術后住院期間加巴噴丁的不良反應，除嗜睡外，其他不良反應發生率很低，可以看出加巴噴丁作為鎮痛藥物使用是安全可靠的。G1、G2和G3組惡心的發生率低于C組，可能與加巴噴丁應用后減少了術后阿片類藥物的需求量有關。 G2和G3組術后嗜睡高于G1和對照組，說明加巴噴丁應用后患者有嗜睡的風險，且隨著劑量的增加嗜睡的風險加大(P< 0.05)，加之本次研究樣本較少，可能對其不良反應發生率可信度造成一定影響。因此，在對患者使用加巴噴丁時，藥量應根據患者具體情況謹慎控制，避免引起其不良反應。

綜上所述，開胸肺葉切除術圍術期應用加巴噴丁具有較好療效，但圍術期口服加巴噴丁的最適時間和劑量需要在以后的實驗中進一步驗證和探討。