腹腔鏡下經(jīng)皮線固定法行腹膜透析置管術(shù)與常規(guī)開腹置管的效果比較

竇振華，尹井賀

(河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院 a.內(nèi)一科，b.外二科，河南 駐馬店 463000)

終末期腎臟疾病替代治療方法包括腎移植、血液透析和腹膜透析(PD)。PD因價格低廉、技術(shù)簡單、患者獨立操作性強，飲食限制較少，血流動力學穩(wěn)定，能更好保護殘余腎功能，成為當前終末期腎臟疾病替代治療的首選方式[1]。PD導管的成功置入可減提高腹膜透析效率，減少腹膜炎、漂管等并發(fā)癥，延長患者生命，也是PD順利進行的前提條件[2]。傳統(tǒng)開腹法置管是國內(nèi)PD置管的主要方式，但由于視野和切口限制，PD管準確定位難度較大，導致失敗率較高[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡下PD置管已逐漸應用于腎臟疾病替代治療。本研究采用的經(jīng)皮線固定法行腹膜透析置管術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡置管技術(shù)基礎(chǔ)改良而來，并在治療效果以及安全性方面與常規(guī)開腹置管術(shù)進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年6月至2017年12月我院腎內(nèi)科采用PD治療的終末期腎臟疾病患者80例。納入標準：①符合慢性腎臟病5期診斷標準[4]；②具有腎替代治療指征；③無血液性疾病和凝血功能障礙；④自愿簽署患者知情同意書。排除標準：①年齡超過80歲；②經(jīng)歷多次腹部手術(shù)；③心肺功能嚴重衰竭；④腹盆腔內(nèi)活動性占位或感染。男44例，女36例，年齡43～79歲[(55.14±9.35)歲]，糖尿病腎病26例、慢性腎小球腎炎26例、高血壓腎病12例、狼瘡性腎炎6例、梗阻性腎病6例、慢性間質(zhì)性腎炎4例。根據(jù)患者意愿分為兩組，腹腔鏡組34例，開腹組46例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2方法腹腔鏡組全身麻醉滿意后，取仰臥位，頭低足高，常規(guī)消毒鋪巾。于臍上3 cm左右處做一橫行切口，長度1 cm左右，刺入氣腹針，建立氣腹(10～13 mmHg)，拔除氣腹針后。將10 mm Trocar刺入，導入腹腔鏡進行探查。于臍下緣3 cm左右左側(cè)正中線處做一縱形切口，長度1 cm左右，將第2個10 mm Trocar刺入。于左下腹Trocar遠端3 cm左右處將皮膚戳破至皮下，在腹腔鏡下通過破皮處將對折的3-0絲線送入腹腔，通過左下腹Trocar將PD管送入腹腔，然后將腹膜透析管穿過絲線形成的線環(huán)，調(diào)整PD管近腹腔段深cuff位置，使之在腹直肌內(nèi)，收緊線環(huán)，退出Trocar和腹腔鏡后，通過注入生理鹽水檢查引流是否通暢，然后于皮下固定線環(huán)，縫合包埋深cuff，在腹壁脂肪層下順PD管走向建立皮下隧道，PD管于置管左下方穿出體外。開腹組局部麻醉滿意后，取仰臥位，頭低足高，常規(guī)消毒鋪巾。在恥骨聯(lián)合上緣10 cm正中線左側(cè)旁1.5 cm處做一縱形切口，長度3～5 cm，逐層切開皮膚，將腹直肌鈍性分離，使腹直肌后鞘顯露，于腹膜和腹直肌后鞘上做一小切口(剛好可通過PD管)，先行荷包縫合(不結(jié)扎)，將PD管放置到位后注入生理鹽水檢查引流是否通暢，若無問題，再進行結(jié)扎。調(diào)整cuff位置，使之在腹直肌內(nèi)，腹直肌前鞘間斷縫合，在腹壁脂肪層下順PD管走向建立皮下隧道，PD管于置管左下方穿出體外，再逐層縫合皮膚，覆蓋無菌敷料。 兩組均于術(shù)后48 h注入300～500 ml PD液進行治療，根據(jù)病情可增加PD液用量。

1.3觀察指標①兩組手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、下床活動時間、住院天數(shù)。②兩組術(shù)后1個月并發(fā)癥情況：腹膜炎、導管移位、滲漏、引流不暢、出口和隧道感染。③術(shù)前和術(shù)后1個月，檢測兩組血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)水平。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況比較腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、下床活動時間及住院天數(shù)少于開腹組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2兩組腹膜透析并發(fā)癥情況比較兩組腹膜炎、導管移位、滲漏、引流不暢、隧道感染等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)病率與開腹組比較，，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組腹膜透析并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.3兩組生化指標比較兩組術(shù)前SCr、BUN和Hb水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)前比較，SCr、BUN水平降低，Hb水平升高(P< 0.05)。兩組間術(shù)后1個月SCr、BUN和Hb水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組生化指標比較

與術(shù)前比較，*P< 0.05

3 討論

PD是將自身腹膜作為透析膜，通過透析液與血管內(nèi)血成分的相互交換，補充機體所需物質(zhì)同時排除體內(nèi)代謝物質(zhì)[5]。通過透析液的不斷更新，達到腎臟疾病替代治療目的。相較于血液透析，PD可保護殘余腎功能、操作簡便，且心腦血管意外發(fā)生率較低，在醫(yī)院普及率高[6]。傳統(tǒng)PD置管術(shù)行局麻下開腹手術(shù)，由于手術(shù)切口范圍限制、PD導管無法內(nèi)固定等原因，導致傳統(tǒng)開腹置管術(shù)后腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。置管不成功或并發(fā)癥較多是影響患者預后的重要因素，降低術(shù)后生活質(zhì)量和長期生存率[7]。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥等均為手術(shù)需考慮問題。有研究報道，腹腔鏡下PD置管術(shù)在腎臟疾病替代治療中取得良好效果，術(shù)后并發(fā)癥相對傳統(tǒng)開腹置管術(shù)較少[8]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時間、下床活動時間以及住院時間等指標均明顯優(yōu)于開腹組，提示腹腔鏡下進行腹膜透析置管術(shù)全程可視，可減少術(shù)中損傷、縮短手術(shù)時間、加速身體機能恢復，與大多數(shù)文獻報道一致[9，10]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下置管組較常規(guī)開腹手術(shù)組導管移位、堵管、滲漏、引流不暢等機械并發(fā)癥發(fā)病率較低，認為腹腔鏡下置管的技術(shù)生存率較高，為理想PD置管方式[11]。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生腹膜炎2例、滲透2例，開腹組術(shù)后發(fā)生腹膜炎4例、導管移位4例、引流不暢2例，各并發(fā)癥發(fā)病情況和總發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，但從研究結(jié)果可看出腹腔鏡組下PD置管術(shù)有降低并發(fā)癥發(fā)病率趨勢，腹腔鏡組導管移位低于開腹組原因可能在于腹腔鏡下操作視野不受限，置管精確度高，PD管遠端可縫合于盆腔腹膜，且縫合牢固，術(shù)后漂管率降低，而常規(guī)開腹PD置管術(shù)由于不能實現(xiàn)手術(shù)操作完全可視化，盲目操作程度較大，導致置管失敗率較高，術(shù)后并發(fā)癥較多[11]。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，兩組SCr、BUN水平均顯著低于術(shù)前，且兩組術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術(shù)均能改善患者腎功能，且效果相當。

綜上所述，腹腔鏡下行PD置管術(shù)與常規(guī)開腹置管術(shù)比較，可達到相同治療效果，同時還具有創(chuàng)傷小、疼痛時間短、恢復速度快，且操作簡單，近期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，當然本研究樣本數(shù)量較少，隨訪時間較短，可能對結(jié)果造成一定偏差，日后需增加樣本和隨訪時間完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計。