心房電機械延遲時間對低CHADS2評分陣發性心房顫動患者卒中風險的預測作用

李 魚，楊 德，黃 敏，王子軍，曾 志，雷 華，江宗澤，陳科宇，任俊偉

(重慶市涪陵中心醫院神經內科，重慶 408099)

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是一種發生率較高的心律失常，其中15%～20%可引起心源性腦卒中(cardiogenic cerebral embolism，CE)[1]。目前陣發性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)難以準確預測其所導致的CE[2]。PAF患者存在左心房增大、功能或順應性改變[3～6]。因此超聲心動圖是PAF患者的重要檢查手段之一。然而，由于超聲心動圖測量左心房大小受AF引起的異常血流動力學所影響，因此將左心房擴大或功能受損作為PAF患者發生CE的獨立預測因子尚存在爭議[3～7]。

心房電機械延遲時間(atrial electromechanical interval，AEMI)反應了整個心房的電—機械偶聯關系。已經用于冠狀動脈搭橋術預后判斷以及初發AF患者病情進展的評估[8～10]。最近研究表明，AEMI可作為鑒別診斷PAF的有效手段[11]。此外，AEMI與CHADS2評分關系密切，且CHADS2評分可有效評估發生CE的風險[11]。AEMI是否可作為AF患者發生CE的有效預測因子目前尚未明確。本研究旨在觀察AEMI是否可作為PAF患者發生心源性腦卒中的獨立預測因子。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1～12月于我院進行超聲心動圖檢查患者的病歷資料中，篩選動態心電圖檢查提示陣發性房顫患者作為病例組(PAF)，排除合并先天性心臟病、左心室收縮功能降低(EF值<50%、植入起搏器術后、心臟瓣膜疾病、房室傳導阻滯、心臟外科手術病史及圖像質量差者，最終納入92例。根據有無CE病史分為兩組，分別為CE組(n=43例)及non-CE組(n=49例)。

1.2方法記錄患者年齡、性別、身高、體重，根據公式：體重指數=體重(kg)/身高2(m2)計算體重指數；測量心率、收縮壓及舒張壓；了解患者充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中及短暫性腦缺血發作的病史，計算患者CHADS2評分(充血性心力衰竭：1分、高血壓：1分、年齡：1分、糖尿病：1分、腦卒中及短暫性腦缺血發作的病史：2分)。

1.3超聲心動圖檢查采用Philip iE Enite進行超聲心動圖檢查及測量。探頭為S5-1，頻率為1～5 MHz。患者取左側臥位，在標準超聲心動圖切面(胸骨旁左心室長軸切面及心尖四腔、三腔、二腔切面)下進行二維及組織多普勒測量。應用雙平面辛普森法測量左室射血分數(EF值)。應用辛普森法測量左心房容積指數(LAVI)。應用脈沖多普勒測量連續三個心動周期二尖瓣跨瓣血流速度，即舒張早期峰值速度(E)和舒張晚期峰值速度(A)，同時獲得E波減速時間(EDT)及E/A值，各測值取三個心動周期平均值。獲取心尖四腔切面組織多普勒圖像，測量心尖四腔切面左心室側壁瓣環獲取舒張早期峰值速度(e’)及舒張晚期峰值速度(a’)，并計算E/e’值。AEMI是指從體表心電圖P波起始至超聲心動圖組織多普勒a’之間的時間(如圖1)，測量其三個連續心動周期值并取其平均值。

圖1 AEMI測量方法 從體表心電圖P波起始至超聲心動圖組織多普勒a’之間的時間

1.4統計學方法選用SPSS 20.0統計學軟件。其中連續性變量的統計學描述選用均數±標準差表示，兩組連續性變量的統計學比較采用t檢驗。應用多元回歸分析研究PAF并發CE的獨立預測因素。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較與non-CE組比較，CE組男性比例、體重指數、心率、血壓、CHADS2評分均無統計學差異(P>0.05)；兩組間年齡差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者超聲心動圖測量參數的比較與non-CE組比較，CE組E/A、LAVI、EDT、a’、E/e’差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組間e’和AEMI差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者超聲心動圖測量參數的比較

2.3PAF患者發生CE相關影響因素的多元回歸分析年齡、AEMI均與PAF患者CE的發生相關，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PAF患者發生CE的影響因素

3 討論

PAF患者的評估對防止CE的發生及預防具有重要作用[12，13]。過往研究表明[11，14，15]，LA內徑、LAVI、A值、a’均為PAF的預測因子，受圖像質量、角度依賴性等影響，以上參數具有一定局限性。

超聲測量AEMI時間較簡單，且重復性較好。近期研究表明[11]，左心房大小、a’值及AEMI時間均可作為判斷PAF的有效依據，且AEMI的ROC曲線下面積最大。本研究與該結果相似。盡管左心房大小和功能可以反映心房電傳導異常改變，但AEMI在評估AF患者病情進展中更為重要。這說明AEMI在評估PAF中較左心房大小及功能參數更為敏感。

是否合并CE對PAF患者的診治決策有重要影響。因此將PAF患者發生CE的危險因素進行分層有助于臨床進行抗凝治療[16]。盡管CHADS2評分已經廣泛應用于AF患者CE危險因素的分層評估，但是CHADS2評分為低風險的AF患者仍有接近50%發生CE[17]。因此，需要一些更為敏感的指標對AF患者的心源性腦卒中危險因素進行分層。CHADS2評分針對房顫患者的卒中風險，簡單易掌握，我院臨床工作中絕大部分是使用該評分；CHADS2評分相較于近年流行的CHADS2-VASc評分更利于發現潛在的高風險人群，與本研究主旨一致，CHADS2-VASc的主要目的是篩選低危人群以避免過度抗凝；本研究的回歸分析中已經考慮了年齡因素，故未采用已包含年齡的CHADS2-VASc評分。

有研究建議將肺靜脈A波、舒張晚期左心房應變以及左心耳峰值流速用作AF患者發生CE的預測因子，但仍存爭議[4～6]。研究表明，LAVI與CHADS2評分之間無明顯關聯關系，并建議將左心房增大作為CHADS2評分時的參考因素[18]。眾多研究表明[4～6，18]，將LAVI作為PAF患者CE風險因素分層的新指標仍存在爭議。

本研究發現AEMI延長可作為AF患者發生CE的高危因素，特別是通過CHADS2評分為低風險的PAF患者。已經證明AEMI與左心房的基礎電生理特征有關[19]。因此AEMI延長可預測AF患者風險CE高低。已有研究證實了該觀點[8，9]。目前的研究結果表明，AEMI不僅可預測房顫發生發展，也是PAF患者發生CE的預測因子。然而AEMI延長、電機械偶聯延遲與發生血栓栓塞之間存在明顯關聯關系的原因目前尚不明確。

與以往其他研究相比[8，9，11]，本研究PAF的AEMI最優截斷值更短。這可能與本研究中AEMI的定義不同及患者的個體差異有關。早期研究未排除冠狀動脈疾病、心臟瓣膜疾病的患者，這可能也會導致與本研究中的AEMI參數不同[20]。

本研究表明AEMI對PAF患者的診斷以及對其發生CE的評估作用優于左房大小及功能參數。如果超聲心動圖檢查過程中懷疑患者有PAF，應準確測量AEMI時間，并建議其進一步檢查和監測。有腦卒中病史的患者AEMI值延長更明顯，但LAVI卻無明顯差異。因此，本研究推薦將AEMI作為PAF患者是否進行抗凝治療的參考指標，特別是CHADS2評分為低風險的患者。此外，AEMI可能在早期判斷尚無左心房形態學改變的PAF患者的左心房功能改變中起著重要作用。

AEMI對陣發性房顫患者的診斷作用優于通過超聲心動圖測量的左房大小及功能參數。AEMI可作為判斷PAF患者，特別是CHADS2評分較低的PAF患者發生心源性腦卒中風險高低的指標。