3D腹腔鏡在直腸癌根治術中的臨床效果觀察

魏 健，王鄧超，余 淼，楊玉輝，張 陳，雷躍華

(四川省自貢市第四人民醫院普通外科，四川 自貢 643000)

隨著醫學的不斷進步及微創腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡下進行直腸癌根治術與開腹進行直腸癌根治術相比具有自身的優勢，比如對機體打擊小、術后恢復快[1]。但即使是目前高清的2D腹腔鏡系統也只能給手術操作者提供二維的手術操作平面圖像，缺乏對手術區域層次和結構的立體感和深度感覺，在手術操作過程中的定位、切割以及縫合都需要手術者的經驗積累及術中感覺[2]。隨著3D腹腔鏡的出現可以給手術操作者在屏幕上提供真實的三維立體空間圖像，從而手術操作者對直腸癌病灶區域有精確的空間立體定位，在一定程度上提高了腹腔鏡手術精準性及微創性[3]。本研究對我院普外科2016年1月至2017年10月分別使用3D腹腔鏡和2D腹腔鏡行直腸癌根治術患者的臨床資料進行回顧性分析，評估3D腹腔鏡技術在直腸癌根治術的優勢以及短期臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組68例患者手術前均行電子結腸鏡檢查，并在腸鏡下取病檢由病理科醫師確診為直腸癌，手術均由同一高級手術醫師和固定的手術團隊完成。選擇3D腹腔鏡進行手術還是2D腹腔鏡進行手術均與患者及家屬溝通，根據其意愿而定，并簽知情同意書。排除標準：①直腸轉移惡性腫瘤以及直腸癌合并腹盆腔轉移、遠處轉移；②嚴重心、肝、肺、腎疾病，不能耐受手術；③術前凝血常規異常；④因急性腸梗阻、腸道出血和腸穿孔等行急診手術者；⑤經肛門或腸鏡下行局部切除者。其中在3D腹腔鏡系統下行直腸癌根治術患者32例，2D腹腔鏡系統下行直腸癌根治術患者36例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2方法兩組病例均行常規術前腸道準備，采用全麻。均遵循TME手術原則和腫瘤根治原則進行直腸癌手術。實驗組使用德國Storz公司的3D高清腹腔鏡系統，對照組采用德國STORZ全高清腹腔鏡系統。其余手術器械兩組均相同。手術醫師及手術護士均由固定的團隊。

1.3觀察指標觀察兩組患者的術中及術后指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后留置尿管時間、術后住院時間、術后肛門或造瘺口排氣時間。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。

表1 患者的一般資料比較

兩組患者的臨床資料比較見表2。3D組與2D腹腔鏡組比較，手術時間短、術中出血量少、淋巴結清掃數目多、術后留置尿管時間短，差異有統計學意義(P< 0.05)；術后住院時間及排氣時間差異無統計學意義(P> 0.05)。

表2 兩組觀測指標比較

3 討論

隨著人們微創理念及微創手術器械在外科手術的研究進展，由于腹腔鏡下行直腸癌根治術具有手術創傷小、住院時間短、腹部皮膚傷口小以及對整個腹盆腔及機體內環境平衡干擾小等優點，在臨床上已廣泛應用于直腸癌的治療，且腫瘤的根治性與近期效果醫學界公認的[4]。

直腸腫瘤的病灶在解剖位置上與其他胃腸腫瘤相比具有自身的一些特殊性，如骨盆長而狹窄、直腸系膜的肥厚、低位直腸周圍精細的解剖，特別是在男性肥胖低位直腸癌患者進行保肛手術的過程中，不僅要在狹小骨盆腔內進行完整的全直腸系膜切除、淋巴結的徹底清掃，還要面對超低位的腸道吻合、肛門括約肌以及盆腔自主神經的保留等問題。近年來低位直腸癌的數量近年來逐步增加，在直腸癌總例數中約占70%[5]，因此，直腸癌手術難度也隨著增大，對手術者的技藝以及腔鏡器械的完善均有一定的要求。

傳統的2D腹腔鏡系統在微創技術上作出了巨大貢獻，但也存在自身的不足，在術中缺乏深度感和三維空間立體感[6]，這一缺點苦擾著外科醫生，不僅會影響手術效果、延長手術時間，在一些特殊病例如男性低位直腸癌進行保肛的手術過程中增加操作難度較大，甚至可能增加圍手術期并發癥的發生概率[7]。無論是標清2D腹腔鏡系統還是高清2D腹腔鏡系統，屏幕上面呈現給手術醫生的都是一幅2D平面圖像[8]，因此缺乏對手術區域的解剖深度、間隙層次感、距離感[9]，隨著科技的進步，3D高清腔鏡操作系統的問世對傳統2D腹腔鏡系統上述手術操作過程中不足進行了彌補，它將手術區域在屏幕上為手術醫生還原成一副真實立體的三維高清畫面，更容易找到病變，再進行精準的切除病灶、高清下消化道重建[10]，3D高清腹腔鏡系統為手術醫生呈現了最接近真實的、高清的三維立體解剖深度和立體層次，將復雜的疑難精細手術降低了難度，從而大大的降低了術中及術后并發癥的發生幾率[11]，在進行胃腸手術淋巴清掃以及全腹腔鏡消化道重建時更具優勢。本研究中，3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后留置尿管時間方面差異有統計學意義。3D腹腔鏡在術中暴露組織之間的間隙更具有層次感，攝像頭的放大作用使得術者對重要血管、神經辨認更為精準，避免了重復操作，因此3D腹腔鏡組進行手術的手術時間較傳統2D腹腔鏡組縮短，目前已經有相關研究報道證實在3D腹腔鏡系統下進行空間定位、打結、切開、縫合等操作技能的時間、操作過程中犯錯誤的次數以及操作達到熟練水平所需要的練習時間與常規2D腹腔鏡系統相比均具有明顯的自身優勢[12]。特別是在復雜的操作中，視野中的立體感、深度感以及高的空間分辨率可明顯提高精確解剖和內縫合等需要熟練精巧技藝的水平。在3D視野下，手術中視野縱深感更強，對復雜精細的骶前三維空間判斷更精確，深而狹窄的盆腔得到清晰放大，在女性的陰道后壁 (或男性的精囊腺)、直腸前壁這種優勢更能體現，因此在3D腹腔鏡下進行操作更容易清晰、準確的顯露和保護盆腔植物神經、精囊腺及前列腺被膜等結構，從而患者術后的排尿障礙和性功能障礙發生概率有所減少，術后尿管留置時間縮短[13]；在選擇盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙入路提高了準確性，減少不必要的副損傷以及減少出血，即使術中發生出血，3D腹腔鏡具有三維立體效果，可以對出血點的深度和層次進行精確定位，手術操作者能夠在3D高清視野的引導下迅速準確的將出血點進行止血。在直腸癌手術進行淋巴結清掃時，能夠更好地暴露淋巴結、神經、脂肪、筋膜，為手術者呈現了高清的真實立體解剖圖像，并呈現其精細的立體解剖結構而避免損傷，減少了術后并發癥的發生[14]，也有助于更徹底地清掃淋巴結。

3D腹腔鏡并非完美無缺，雖然3D腹腔鏡系統的鏡頭具有高清、放大、立體的優勢，但就是因為這些精細的優點使得手術過程中扶鏡助手輕微的鏡頭調整或者小幅度的手部震顫都會使顯示器呈現的畫面晃動十分顯著，這會給術者帶來視覺疲勞及頭暈感覺，因此，3D手術對扶鏡手的操作技能以及術者間的協調能力都要求更高。本研究數量較少，尚需進一步的臨床研究對其更加全面的評判。希望隨著微創手術器械的研究發展和科技的進步會改善3D腹腔鏡存在的不足，使其更加的服務于臨床微創外科。