遠紅外線聯合鈍針扣眼穿刺法治療對血液透析患者動靜脈內瘺保護作用分析

李 敏，方 宏，安 濤，廖 靜

(四川省安岳縣人民醫院護理部，四川 安岳 642350)

近年來隨醫療技術進步與醫保政策完善，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)已成為我國終末期腎病(ESRD)患者的主要治療手段，而患者生存期仍較低，提高MHD療效有重要意義[1，2]。有研究[3]顯示選擇每周3次，每次40 min的遠紅外線照射治療方式可起到保護MHD患者自體動靜脈內瘺(AVF)的作用。也有研究發現AVF使用壽命長短與護士實施內瘺穿刺方法存在密切關系，傳統的區域銳針穿刺法極易損傷血管壁而導致血管瘤和狹窄，疼痛度高[4]。為使MHD患者內瘺使用壽命延長，使穿刺時患者痛苦降低，鈍針扣眼穿刺技術應運而生，該技術在相同角度、位置進行反復穿刺，在穿刺隧道形成后改為鈍針穿刺的方法，然而該技術在國內尚處于初步研究階段[5]。本文將我院接受MHD治療的患者160例納入研究，探討遠紅外線結合鈍針扣眼穿刺法對其AVF的保護作用，結果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年11月至2017年2月資陽市安岳縣人民醫院接受MHD治療患者160例。納入標準：①在本院血液透析中心固定門診接受MHD治療達3個月以上； ②動靜脈內瘺血管條件差、穿刺困難者；③對本研究內容知情并自愿參與。排除病例：①透析時間不足3個月；②有鈍針材料過敏史；③合并嚴重精神性疾病或其他疾病，配合依從性差者；將患者依據就診順序編號，并隨機均分為試驗組、對照組，試驗組中男49例，女31例；年齡36～69歲[(55.10±6.17)歲]；動脈瘤患者11例；內瘺使用8～31個月[(19.74±2.48)個月]，對照組中男46例，女34例；年齡35～70歲[(55.14±6.10)歲]；動脈瘤患者10例；內瘺使用7～32個月[(19.70±2.65)個月]，兩組一般資料比較，差異無顯著性(P> 0.05)。

1.2方法對照組穿刺前做好內屢血管的評估工作，選用尼普洛16 g銳針按傳統區域銳針穿刺法進行穿刺，并做好患者內屢血管自我維護宣教。試驗組穿刺方法：穿刺前做好內瘺血管的評估工作，觀察內瘺處皮膚有無硬結或紅腫，觀察有無血管雜音、內瘺震顫或皮溫異常，觀察穿刺區域有無皮膚瘙癢或滲血等癥狀。采用鈍針扣眼穿刺法：穿刺使用尼普洛16 g銳針，以20～25°進針，進入血管后放低角度，由內瘺穿刺經驗豐富的專業護理人員按照相同的進針深度、進針位置以及進針角度反復穿刺8～12次，待穿刺內瘺針進入血管無阻力時，則扣眼形成。在下次穿刺時，由專業操作人員先以0.9% 氯化鈉生理鹽水或安爾碘棉球充分濕潤穿刺點，再以一次性側孔式16 g無菌針頭祛除血痂，采用尼普洛16 g鈍針，針尖斜面朝上捻轉式進針，見回血放平角度，平行將針體送入血管，2～3條膠布妥善U形固定。穿刺后處理：均在透析穿刺成功后，應用非熱康譜遠紅外線照射儀進行治療，將AVF充分暴露后，治療儀與照射部位保持20 cm距離，40 min/次，在透析結束前30 min停止遠紅外線照射治療。透析結束用無菌棉球按壓穿刺點，在內瘺不出血情況下，以食指與中指進行垂直按壓，同時對患者開展內瘺血管自我維護宣教。

1.3觀察內容觀察時間6個月。觀察內容：①一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間；②穿刺時疼痛度：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估疼痛度，VAS得分”0～3”分為“輕度疼痛”，“4～6”分為“中度疼痛”，“7～10”分為 “重度疼痛”；③局部血流改善情況和動脈瘤橫徑：治療前、治療后采用彩色多普勒超聲診斷儀測定頭靜脈(距離內瘺吻合口近心端3～5 cm)壁厚、血流量變化及動脈瘤橫徑；④動脈瘤、狹窄、血腫、血栓、皮膚瘙癢、隧道感染等并發癥發生率。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組內計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(Z檢驗)，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間比較試驗組一次穿刺成功率高于對照組，穿刺部位滲血率、拔針按壓時間低/短于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組一次穿刺成功率、穿刺部位滲血率、拔針按壓時間比較

2.2疼痛度比較試驗組穿刺時疼痛度較對照組低，差異有統計學意義(Z=-8.73，P< 0.01)。見表2。

2.3局部血流改善情況兩組頭靜脈壁厚均下降，而血流量均增加，且試驗組治療后頭靜脈壁厚低于對照組，血流量大于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組疼痛度對比 [n(%)]

表3 兩組局部血流改善情況比較

*與同組治療前比較，P < 0.05

2.4動脈瘤最大橫徑比較治療后試驗組動脈瘤最大橫徑變窄，與對照組比較差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

2.5并發癥發生率比較試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.00，P< 0.05)。見表5。

表4 動脈瘤治療前后最大橫徑比較(mm)

*與同組治療前比較，P < 0.05

表5 兩組并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

ESRD是一切進展性腎臟疾患的最終結局，患者腎臟不可逆地完全喪失過濾人體代謝廢物、鹽和水的功能，毒素于體內不斷蓄積，而MHD是目前治療ESRD重要手段[6]。AVF因使用方便、占用資源少而成為目前最常用、最理想的血液透析通路，但ESRD患者就診多較晚，導致血管條件不理想，此時若穿刺方法不恰當會增加內瘺血管損傷，出現血管瘤樣擴張、血管狹窄、血栓等并發癥，使患者喪失動靜脈內瘺功能[7，8]。AVF穿刺方法主要包括扣眼法、繩梯法、區域法，區域穿刺法是目前應用最早的內瘺穿刺方法，對血管壁損傷程度大，會導致血管瘤、血管狹窄、疼痛等并發癥，繩梯穿刺法則是每次在前臂上呈繩梯狀對穿刺點進行更換的方法，該法并發癥發生率較區域穿刺法略有降低，但對內瘺血管長度要求高，應用受限[9]。扣眼法穿刺法則起源于“ 定點穿刺法”，充分利用完全相同穿刺隧道，不斷形成簡單而無痛可至內瘺血管的通道，該穿刺方法最早被用于內瘺血管長度不夠而無法進行繩梯法穿刺者，目前在國內應用尚處于探索階段[10]。此外也有報道[11，12]顯示采用寬譜紅外線照射對MHD患者AVF進行護理，可大大降低內瘺并發癥發生率，利于AVF血管內徑與血流量建立，保證血透順利進行，因而考慮選擇遠紅外線照射結合鈍針扣眼穿刺法可能有助于最大限度延長MHD患者內瘺使用壽命。

本次研究結果顯示，試驗組采用遠紅外線結合鈍針扣眼穿刺法治療后，其一次穿刺成功率高于對照組(遠紅外線結合傳統區域銳針穿刺法)，穿刺部位滲血率、拔針按壓時間低/短于對照組，這與吳仲華[13]的研究結果相似，可見鈍針扣眼穿刺技術應用于MHD患者穿刺中，可明顯、降低穿刺點滲血率，縮短拔針按壓時間，可能與鈍針扣眼穿刺由專人建立扣眼隧道，以同一角度、同一深度反復定點穿刺后鈍針進行穿刺，穿刺難度下降，且對血管損傷減少，對照組每次以銳針在一個小區域內對內瘺血管進行反復穿刺，穿刺時針尖刺激皮膚與血管頻繁有關[14]。在疼痛度方面，本研究顯示試驗組疼痛度低于對照組，這與石梅等[15]通過研究得出的扣眼穿刺疼痛評分低于銳針穿刺的結果相近，考慮與鈍針扣眼穿刺難度下降、對血管后壁損傷小、針尖邊緣無切割鋒面有關，在進針時鈍型穿刺針對隧道不會造成割傷，對瘢痕組織形成的隧道無破壞，因此穿刺時患者疼痛明顯減輕，但同時也需提醒患者不要私自剝去穿刺處血痂以免引起出血與感染[16]。血流量是否充足直接影響穿刺是否造成血管損傷，而本研究顯示試驗組治療后6個月試驗組動脈瘤最大橫徑、頭靜脈壁厚小于對照組，血流量高于對照組，提示鈍針扣眼穿刺可明顯減少血管損傷，通過每次相同的進針點、進針深度與角度形成扣眼隧道，避免多次、多處穿刺損傷血管，避免了傳統區域對血管內膜造成損傷的做法；同時結合遠紅外線照射，借助其熱效應與非熱效應而提高血液透析患者動靜脈內瘺血流量與成活率，熱效應可使血管擴張，增加內瘺血流量，加快血流速及新陳代謝，促進皮膚微循環與組織中異常產物吸收、清除，而非熱效應可引起細胞內水分子振動，激活細胞發生變化，增加內瘺血流量[17]。在安全性方面，本研究顯示試驗組治療后6個月并發癥發生率7.5%低于對照組25.00%，這與趙海珠等[18]的報道結果相近，因此鈍針扣眼穿刺術可明顯減少內瘺并發癥，與其穿刺針頭無鋒面、穿刺血管纖維化程度降低等有關，而銳針穿刺術拔針按壓時間長，在血壓作用下，血管內膜損傷逐漸突出，產生血管漩渦，引起血管內膜局部增厚，繼而導致血管腔狹窄、動脈瘤、血腫等并發癥[19]。同時試驗組中皮膚瘙癢5例，對照組中無，因此在行鈍針穿刺時應嚴格把握其技術，穿刺前多次展開操作方法及理論知識的學習，穿刺時盡量選擇進針方向的標記，避免穿刺角度、方向的變動造成穿刺困難，同時謹遵“三同”原則，進針時宜平緩，對于消瘦、血管表淺、動脈壓力高者可將穿刺角度減小至15°，延長皮下隧道長度。

綜上，遠紅外線結合鈍針扣眼穿刺法對MHD患者動靜脈內瘺有較好保護作用，在改善患者局部血流，提高一次穿刺成功率，縮小動脈瘤橫徑，減少穿刺點滲血率、疼痛度及并發癥方面較傳統區域穿刺法有明顯優勢，值得在臨床推廣實踐。