推拿按摩聯合中藥治療青壯年破裂型椎間盤患者的療效評價

劉 英，郭家川，陳君蓉

(1.四川省骨科醫院放射科，四川 成都 610041；2. 四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，其發病率和發病絕對人數均呈逐年上升趨勢，近年來發病年齡也逐漸趨于年輕化[1]。有研究顯示20歲左右的青年椎間盤髓核就已經開始退變。青壯年是從事伏案工作及重體力勞動的主要人群，再加上長期的坐姿不良、勞動或運動損傷等因素易導致腰椎間盤突出[1]，且以破裂型椎間盤突出癥多見。青壯年破裂型椎間盤突出癥的治療方法有保守治療和手術治療，選擇何種方法，目前還存在爭議[2]。本文通過對鄭氏手法按摩聯合中藥與單純中藥治療青壯年人群破裂型椎間盤突出癥的臨床療效評估，探索破裂型椎間盤突出癥治療的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年12月至2016年6月來我院就診，經MRI確診為破裂型椎間盤突出的患者資料共中98例。納入標準：①年齡20～40歲；②腰部及坐骨神經走行部位的壓痛及放射痛；③直腿抬高試驗陽性；④ MRI檢查有破裂型椎間盤突出癥；⑤同意參與本項研究并簽署知情同意書者。剔除標準：①臨床資料不完整；②腰椎退變引起的椎體失穩、腰椎椎弓峽部裂；③患者合并有骶髂關節及椎體感染、腫瘤等；④腰椎先天發育不良或骨性椎管狹窄；⑤具有手術適應證，并愿意接受手術治療者。將患者按照隨機數字表法分為試驗組(鄭氏推拿手法聯合中藥治療組)和對照組(單純中藥治療組)。試驗組54例，男29例，女25例，對照組44例，男24例，女20例。兩組的年齡、性別、病情等一般資料對比差異無統計學意義(P>0. 05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 試驗組采用鄭氏推拿按摩，按摩期間同時口服中藥。患者俯臥位，先以輕手法進行大面積的撫摩及揉捏，繼而在脊柱兩側用雙拇指或食指、中指作推揉、推壓，并且在椎間盤突出的相應部位作反復上、下推壓動作(上方椎骨近端推壓，下方向遠端推壓)，增寬患部椎間隙。然后直接按壓椎間盤突出的椎骨，用按揉、掐等手法作經穴按摩。讓患者仰臥位、屈膝屈髖，另一手的拇指指腹緊壓在相對椎間盤突出的位置，然后逐漸伸膝伸髖，指腹用力向前頂，促使椎間盤突出髓核進行還納。再讓患者俯臥位，判斷棘突偏曲的方向，使患者腰部肌肉放松，拇指用力向推壓偏歪棘突，拇指下椎體有輕微錯動感，并隨有“喀嚓”聲，以達到正骨順筋的作用。最后用雙手掌心或掌根重疊斷續按壓在患椎，用力左右搖晃脊柱，從上至下反復數次。按摩時間及療程：隔天治療1次，每次20～30分鐘，一個療程7次，治療4個療程。中藥服用方法：治療期間口服鄭氏經驗方(制香片)。主要成分為香附、三七、當歸、甘草等。用法：3片/次，3次/天，治療后隨訪6個月以上。對照組僅采用口服中藥治療；服用方法及療程與試驗組相同，其它輔助治療方法也相同。

1.2.2MRI掃描方法 采用奧泰1.5 T超導磁共振成像儀，常規型矢狀位T1WI、T2WI及橫斷位T2WI掃描，層厚3.5 mm，層間距0.5 mm。

1.3觀察指標① 臨床療效評價[3]：優：癥狀、體征消失。良：癥狀、體征大部分消失。好轉：癥狀及體征較前減輕。無效：癥狀及體征無明顯改善。②JOA評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[4]：采用改良日本骨科學會下腰痛功能評價表，根據表格分值計算受試者總分值即為JOA評分。③視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5]：0代表無疼痛，10代表最劇烈的疼痛，讓受試者根據自我感覺在橫線上劃標記，表示疼痛的程度。用標尺測量該標記距0點的長度即為疼痛分值。④腰椎Cobb氏角：由兩位影像科醫師獨立閱片并進行腰椎Cobb氏角測量，最后取兩人測量數據的平均值。測量方法：在MRI冠狀位圖像上分別在側彎頭側端椎上緣及尾側端椎下緣引垂線，兩條垂線相交的銳角即為 Cobb氏角，如圖1。

1.4統計學方法運用PSS17.0統計軟件包進行統計學分析。采用配對樣本的t檢驗對數據進行分析，Coob氏角數據不符合正態分布，采用配對樣本的Mann Whitney秩和檢驗。P< 0.05為差異具有統計學意義。

圖1 腰椎側彎MRI冠狀位圖像，圖中的銳角即為Cobb氏角

2 結果

2.1兩組臨床療效比較試驗組有1例患者治療過程中突然出現神經卡壓癥狀，隨后進行手術治療。其余98例患者均得到隨訪，隨訪時間6個月以上，其中試驗組54例患者中治療總有效率達93%，對照組治療總有效率達86%，見表1。

表1 試驗組和對照組臨床療效比較

2.2兩組治療前后的JOA評分、VAS評分、Cobb氏角比較試驗組和對照組治療后JOA評分、疼痛VAS 評分及椎體的Cobb氏角均較治療前均明顯改善(P<0. 05)，且試驗組治療后JOA評分、疼痛VAS 評分較對照組治療后改善更明顯，但是椎體的Cobb氏角與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的JOA評分、VAS評分、Cobb氏角比較

a與對照組比較，P < 0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，一般好發于40歲以上的人群，近年來發病年齡也逐漸趨于年輕化，有研究顯示20歲左右的青年椎間盤髓核就已經開始退變。青壯年椎間盤破裂多是因為長期從事伏案工作、重體力勞動，再加上長期的坐姿不良、不恰當的勞動姿勢或運動損傷，造成腰背部肌肉慢性勞損、脊柱力學平衡失調，椎間盤負荷增加，當遇到脊柱突然彎曲或扭轉等外力時，腰骶部椎間盤承載壓應力突然改變，容易引起椎間盤的撕裂。

目前手術治療是破裂型椎間盤突出癥的一種可靠的治療方法，但術后容易導致的脊柱穩定性下降及周圍組織粘連、髓核再突出等問題[6]，給患者以后的勞動生產和生活質量帶來嚴重的影響。青壯年腰椎間盤突出癥患者椎間盤的生理病理變化、臨床特點及發病因素等方面不同于中、老年人，目前臨床上常首選保守治療。本研究結果顯示，按摩聯合中藥組及單純中藥組治療組治療前、后的JOA評分、腰腿痛VAS評分都得到了明顯改善，差異都具有統計學意義。大部分的患者通過保守治療臨床癥狀明顯有好轉，甚至癥狀完全消失。這與諸靈軍等[7，8]的研究結果相似。

有研究報道[9]顯示破裂型椎間盤突出髓核能發生自然重吸收而逐漸縮小，尤其是接觸血運的游離型髓核。其主要重吸收的機理是接觸血液循環的髓核組織發生機化，繼發自身免疫溶解及炎癥細胞吞噬，最后突出髓核組織脫水、吸收甚至消失。本研究應用的中藥方劑是采用我院鄭懷賢教授總結出的經驗方(制香片)為基礎方，主要成分為：香附、三七、當歸、甘草等。該方具有活血通經、行氣止痛的功效[10]，本研究表明，單純中藥組在治療后患者的JOA評分、腰腿痛VAS評分較治療前有明顯改善。徐銘等[4]應用消髓化核湯治療破裂型椎間盤突出，臨床療效顯著。李曉春[11]等通過動物實驗研究認為益氣通絡利水方能誘導活性的T細胞、B細胞，提高機體自身免疫力，促進突出髓核重吸收。上述研究表明中醫藥中活血化瘀、益氣通經、通絡的方劑能促進脫出的椎間盤髓核的重吸收，達到臨床治療的效果。

鄭氏按摩手法在治療過程中把糾正脊柱失衡作為手法治療的重點，先根據MRI圖像判斷椎間盤突出方向，在增寬相應椎體間隙動作同時，拇指配合用力向內回納髓核，促使椎間盤突出髓核進行還納，再根據棘突偏移方向，利用拉、搖等動作，放松腰間肌肉的同時，利用扳法糾正偏歪棘突，促使椎間盤進一步還納和糾正脊柱失衡。馮偉等[12]應用脊柱旋轉復位手法治療41例破裂型椎間盤突出癥患者，治療后患者的臨床癥狀明顯減輕，甚至消失，獲得滿意的療效。本研究顯示鄭氏按摩手法聯合中藥治療后患者的JOA評分、腰腿痛VAS評分及椎體的Cobb氏角均較單純中藥組改善明顯，這與按摩聯合中藥治療后椎間盤突出率減小、椎體的Cobb氏角減小的報道相吻合[10]。何杰民等[13]研究認為青壯年患者的肌肉舒縮及血液循環功能好于老年人患者，利用推拿按摩聯合中藥能使椎體間隙增寬，促進椎間盤突出物的回縮、回納，并且能改善局部血液循環及脊柱力學的平衡。

推拿按摩能重塑脊柱的生物力學結構，中藥能改善機體血液循環，兩者聯合能更好地促進破裂型椎間盤突出組織的回納與吸收。總之，青壯年破裂型椎間盤突出癥患者能通過推拿按摩聯合中藥的保守治療方法達到緩解臨床癥狀的效果。