新生兒早期基本保健項目臍帶護理方法的臨床效果觀察

陳 蓉，羅曉菊，張 燕，陳曉琴，孫思怡，宋 蝶，鄭 鴻，朱朝霞，褚 晨，林央芝，王 柯

(四川省婦幼保健院 a.運營發展部；b.產科；c.婦幼健康管理部，四川 成都 610045)

世界衛生組織(WHO)預測，在分娩過程中和出生后立即進行基本的、低成本的新生兒保健服務，可以降低約22%的新生兒死亡。為進一步降低新生兒死亡率，國際專家開發了新生兒早期基本保建技術(Early essential newborn care，EENC)，其中包括：早產兒保暖、母乳喂養、延遲斷臍帶及臍帶暴露干燥護理、窒息復蘇等技術[1]。2016年中國疾病預防控制中心婦幼保健中心在全國六家醫院試點推廣了EENC項目，該項目涵蓋正常新生兒、早產兒以及患病新生兒從出生時刻開始的基本臨床保健技術、醫院進行質量控制與管理的技術流程，目的是促進廢止那些過時、有害或無效的，但仍在傳播的操作習慣[2]。四川省婦幼保健院作為首批試點單位之一，已從2016年5月在產房全面開展EENC項目。本研究就EENC項目中的臍帶護理即：采用在嚴格執行無菌操作的條件下，不必在臍帶斷端及周圍使用任何消毒劑消毒(除非有感染跡象)、臍帶一次性結扎、不包裹、暴露自然干燥護理方法護理新生兒臍帶[2]，以評價EENC臍帶護理方法臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年7～12月在我院單胎足月出生并在產后、術后隨產婦入母嬰同室區的新生兒4301例。排除母親產前發熱、胎膜早破、羊水糞染、產鉗助產、新生兒窒息兒：①按新生兒不同分娩方式分為陰道分娩組2759例，其中臍帶常規消毒1018例，臍帶不消毒1741例；剖宮產組1542例，其中臍帶消毒713例，臍帶不消毒829例；②按新生兒不同出生月份分為A組(7～9月出生)1880例與B組(10～12月出生)2421例出院后電話隨訪或在助產士門診收集新生兒臍帶脫落恢復的情況進行分析。

1.2方法

1.2.1EENC臍帶護理方法(臍帶不消毒組)

①陰道分娩新生兒娩出后立即使用消毒大毛巾進行新生兒全身擦干處理、放至母親胸前進行皮膚接觸，蓋上干凈大毛巾和帽子。接生者更換無菌手套觸摸臍帶波動減弱或消失后進行一次性斷臍帶處理：距離臍帶輪2～5 cm處剪斷臍帶，前端留0.5 cm，使用臍帶夾或氣門芯夾閉臍帶，臍帶斷端不使用任何消毒劑、不包裹。在斷臍帶操作過程中執行無菌操作，保持臍帶斷端在夾閉前不受到除母體外的污染[2]。母嬰皮膚接觸90分鐘并完成第一次母乳喂養后母嬰回母嬰同室區繼續觀察護理。新生兒出生24小時后進行第一次沐浴，使用干棉簽擦干臍帶斷端及臍窩，保持局部干燥透氣，將一次性尿不濕腹面翻折露出臍帶斷端，保持臍部干燥。②剖宮產新生兒娩出后60秒鐘后進行第一次斷臍帶，將新生兒放置預熱輻射臺進行擦干后二次臍帶結扎，臍帶斷端不使用任何消毒劑，不包裹。然后使用大毛巾包裹新生兒放置輻射臺保暖。術后新生兒隨產婦回到母嬰區開始母嬰皮膚接觸90分鐘并完成第一次母乳喂養。新生兒出生24小時后進行第一次沐浴，臍帶護理同陰道分娩組新生兒。出院時指導并教會產婦及家屬采用同樣臍帶護理方法，強調不使用任何消毒劑擦拭臍帶局部，保持局部干燥透氣。產后7天每周進行一次電話隨訪至新生兒臍帶脫落恢復正常為止。自行采用過消毒劑消毒臍帶斷端者分別納入陰道分娩或剖宮產分娩消毒組。

1.2.2常規臍帶護理方法(臍帶消毒組) 在新生兒出生、沐浴后或是更換尿不濕時使用胺碘酮原液或75%酒精消毒臍帶斷端和臍窩，用消毒紗布包裹。

1.2.3教會產婦護理臍帶方法 出院時由專人進行新生兒兩種臍帶護理方法授課及演示操作，教會產婦及家屬掌握保持臍部干燥的方法、尿不濕使用及近臍部反折方法；使用圖片識別正常臍帶脫落效果圖、臍部感染、臍部異常。有異常情況及時到產科助產士門診進行就診處理。電話隨訪：由專人負責按照出院時間順序在出院后7天每周進行電話回訪一次，直至臍帶脫落恢復正常。有異常督促到醫院助產士門診就診并做好記錄。

1.3觀察指標采用自行設計的新生兒臍部觀察記錄表記錄臍部感染的情況。比較分析不同分娩方式下消毒組與不消毒組、不同月份出生新生兒臍部感染情況。①臍炎：按照第8版《兒科學》定義，細菌入侵臍帶殘端并且在其繁殖所引起的急性炎癥，臍輪與臍周皮膚紅腫、發硬、少量或大量漿液膿性分泌物、有臭味或嚴重引起腹壁蜂窩組織炎、皮下壞疽、敗血癥等診斷為臍帶感染[3，4]；②臍肉芽腫：指斷臍帶后臍孔創面受異物刺激(如爽身粉、血痂)或感染，在局部形成小的肉芽組織增生[3]。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同分娩方式下新生兒的臍帶感染情況陰道分娩組和剖宮產組新生兒臍帶感染率分別為0.65%、0.97%，差異無統計學意義(χ2=1.862，P>0.05)，見表1。不同分娩方式下，消毒與不消毒新生兒臍帶感染率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 不同分娩方式下新生兒的臍帶感染情況比較 [n(%)]

表2 不同分娩方式下臍帶是否消毒新生兒的臍帶感染情況比較 [n(%)]

2.2不同出生月份新生兒臍帶感染情況A組(7～9月出生)新生兒臍帶感染率為0.34%，B組(10～12月出生)新生兒的臍帶感染率為1.03%，差異有統計學意義(χ2=7.48，P< 0.05)見表3。

表3 不同出生月份新生兒臍帶感染情況比較 [n(%)]

3 討論

3.1EENC不干預式一次性斷臍并不增加新生兒臍帶感染概率WHO臍帶護理推薦意見是保持臍帶局部透氣干燥，并注重接觸新生兒前洗手[1，2，5]，臍帶的干燥脫落過程是一個整體脫水干燥的生理過程，在新生兒娩出后不使用酒精類消毒劑、不包裹讓臍帶斷端接觸母親皮膚，接觸母親身體的定置菌有利于新生兒更好適應子宮外的生活。除非在發展中國家衛生條件差的地區建議使用洗必泰中高消毒劑進行消毒[5，6]。如常規使用消毒劑消毒臍帶會影響臍帶殘端自然的干燥脫落過程。在本研究中，不同分娩方式下新生兒臍帶消毒與不消毒的臍帶感染發生率均低于既往常規臍帶消毒方式下1%～5%的臍帶感染率[5，7]，且不同分娩方式下消毒與不消毒組臍帶感染差異也無統計學意義。本研究中，陰道分娩與剖宮產新生兒臍帶斷臍結扎方式暫時沒有統一，陰道分娩采用一次斷臍結扎，剖宮產采用二次斷臍結扎，不同分娩方式的臍帶感染不存在差異，說明臍帶斷臍結扎時機不同與新生兒臍部感染沒有直接關系，與李云芳[8]觀察結果一致。不論哪種分娩方式下的新生兒臍帶斷離結扎方式，都應該做到標準一致，采用一次斷臍結扎，盡可能的減少操作環節，以利于新生兒安全[9，10]。本研究中，陰道分娩和剖宮產出生的新生兒分娩后臍帶處理，均按照EENC理念，沒有消毒和包裹，說明EENC提倡的不干預式一次性斷臍并不增加新生兒臍帶感染機率。

3.2不正確的臍部護理方式仍存在EENC的指南中提到臍帶護理最重要的是保持局部干燥透氣。在中國，由于受傳統觀念影響，部分產婦及家屬認為新生兒臍部是不能沾水的，出院后臍部從未沾過水，包括洗澡時都是特別小心，導致出院后新生兒臍部從未進行擦干和護理，問其原因一是害怕沾水后臍部感染，二是害怕擦干或消毒時寶寶會引起疼痛、哭鬧等不適；部分產婦及家屬仍認為可使用75%酒精或是碘伏進行臍部消毒，可以預防臍部感染[11～13]。在本研究對新生兒回訪中發現，受傳統觀念影響的產婦及家屬高達40%左右，雖然在住院期間及出院時，護士詳細介紹了臍部護理的方法及要點，但仍有很大一部分產婦及家屬在出院后仍對新生兒臍部進行消毒，也有部分產婦及家屬未讓新生兒臍部沾水，也未用棉簽對臍部進行擦干處理。醫護人員需要進一步加強正確臍部護理的健康宣教，樹立孕產婦及家屬的對臍部護理新理念的正確認識，從而減少不必要的干預，保證母嬰安全。

3.3產后延續服務是EENC臍帶護理方法推廣應用的保障本研究中，10～12月出生的新生兒組臍帶感染率高于7～9月出生組，可能與我院地處南方，空氣潮濕，10～12月時平均氣溫為10 ℃，室內無暖氣供應，新生兒保暖多采用穿棉衣、棉褲、包棉被等方式，加上一次性尿不濕對臍部遮擋，致使臍部沒有做到真正意義上的保持通風透氣有關。臍部感染的33例新生兒，分泌物增多和肉芽增生占多數。分泌物增多的新生兒絕大多數是因出院回家后未使用干棉簽擦干臍部，未保持臍部的干燥透氣導致。通過對新生兒回院后再次指導，其臍部都能獲得正確護理，臍部恢復正常。對于臍部有肉芽增生的新生兒，我們加強對保持臍部干燥、減少尿不濕等異物對局部刺激等健康指導，同時建議由小兒外科進一步處理，處理后臍部均恢復正常。出院后的延續隨訪服務能保證EENC臍帶護理的正確應用，如能將EENC的護理方法和理念對社區訪視人員進行培訓和加強電話回訪率，可以及早發現臍帶護理異常問題，及時處理以減少不良后果。本研究只是第一階段的EENC新生兒臍部觀察護理近期的效果分析，可能具有一定局限性。