甲狀旁腺保護對甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌患者血清鈣及甲狀旁腺激素水平的影響

朱幟明

(遼寧省錦州市中心醫院普外一科，遼寧 錦州 121000)

甲狀腺癌好發于女性，包括分化型與未分化型，其中分化型甲狀腺癌(DTC)所占比例超過90%[1]。DTC生長相對慢，以手術切除為主，治愈率較高，但不同術式影響患者預后，特別是切除范圍[2]。歐洲腫瘤內科學會提出腫瘤直徑1 cm及以上、轉移、多發病灶或有甲狀腺癌家族史的甲狀腺癌患者建議行甲狀腺全切術[3]。甲狀腺全切術為DTC治療常見術式之一，具有療效明確、術后復發及轉移風險小等優點，但臨床實踐發現甲狀腺切除術易引發喉返神經損傷、低鈣血癥等并發癥，影響患者生活質量，為此關于該術式治療安全性仍存在一定的異議[4，5]。本研究對98例DTC患者行甲狀腺全切術治療，根據術中甲狀腺旁保護與否分組，探討患者血清鈣離子(Ca2+)及甲狀旁腺激素(PTH)變化情況。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本院2016年5月至2017年10月收治的分化型甲狀腺癌患者98例。納入標準：①術前均經超聲、穿刺活檢病理學確診為DTC；②腫瘤直徑1 cm以上，2 cm以下；③均行甲狀腺全切術；④年齡18歲以上；⑤均為首次手術；⑥患者或患者家屬知情并簽署手術同意書。排除標準：①術前血鈣、甲狀腺激素異常；②重要臟器器質性病變；③合并其他惡性腫瘤；④既往有甲狀腺手術、頸部手術史；⑤有激素類、免疫抑制藥物長時間干預史；⑥資料不全。男20例，女78例；年齡25～73歲[(50.24±12.13)歲]；腫瘤直徑10～19 mm[(15.02±3.10)mm]。根據術中甲狀腺旁保護與否分為觀察組(保護，50例)與對照組(常規處理，48例)。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型比較差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法所有患者均擇期行甲狀腺全切術，同一組手術團隊完成。選擇仰臥位，全麻，于頸部胸骨上2指行切口(順著皮紋)，分離皮瓣與頸前組織，順著頸白線切開，分離甲狀腺頸前肌，顯露甲狀腺，將甲狀腺慢慢牽引移動它的氣管向，對甲狀腺懸韌帶分離切斷，結扎且切斷甲狀腺下動脈，甲狀腺峽部經由止血鉗分離且切斷。甲狀腺側葉切之，甲狀腺背面依據由上往下順序分離，觀察組患者借助放大鏡分開甲狀腺被膜；甲狀旁腺分布在甲狀腺后背側、上下血管等，仔細尋找到甲狀旁腺，避免誤切，動作輕柔的推開甲狀腺表面之腺體組織與血管，而對照組未進行上述操作。所有患者均對雙側中央區淋巴結由上往下進行清掃，清掃結束后傷口處理，止血，留置負壓引流管，無菌包扎。

1.3觀察指標記錄兩組術前、術后第1天、第3天、第5天血清Ca2+及PTH水平，抽血后通過酶聯免疫吸附法(ELISA)測定，相關試劑盒均由深圳市科潤達生物工程有限公司提供。正常值參考范圍：血清Ca2+：2.05～2.85 mmol/L，當其在2.05 mmol/L以下時判斷為低鈣血癥；PTH：10～68 pg/ml，當其在10 pg/ml以下時判斷為甲狀旁腺功能減退。患者給予針對性干預后，術后6個月復查血清Ca+或PTH，若其水平仍未到正常范圍，則判斷為永久性甲狀旁腺功能受損。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用重復測量數據的方差分析及t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1血清Ca2+變化兩組術后第1、3、5天血清Ca2+較術前均降低，且觀察組高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血清Ca+比較 (mmol/L)

*與術前比較，P < 0.05

2.2血清PTH變化兩組術后第1、3、5天血清PTH水平較術前均降低；且觀察組高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點血清PTH水平比較 (pg/ml)

*與術前比較，P < 0.05

2.3術前、術后血清Ca+、PTH均值差觀察組術后第1、3、5天血清Ca2+、PTH水平下降均值差均小于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組術前、術后血清Ca2+、PTH均值差比較

2.4并發癥情況觀察組低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發生率均低于對照組(P< 0.05)；兩組永久性甲狀旁腺功能受損發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥比較 [n(%)]

3 討論

DTC具有惡性程度低、生長緩慢特點，早期手術切除患者預后較好。目前臨床上治療DTC手術主要分為甲狀腺全切術與次全切除術及腺葉切除等，其中甲狀腺全切術能確保手術的徹底性，最大限度避免或減少腫瘤復發及遠處轉移[6]。曾濤等[7]研究發現甲狀腺全切術相比患側次全切術在降低分化型甲狀腺癌患者局部復發、遠處轉移上有明顯優勢，但全切術相比次全切術后暫時性喉返神經麻痹、永久性聲音嘶啞等并發癥顯著多，建議根據患者情況選擇最佳術式。有學者認為DTC術后并發癥發生與手術切除范圍有關，范圍越大，喉返神經損傷等發生風險越大[8～10]。對此建議根據患者情況選擇合適術式，且以惡性腫瘤徹底切除為原則，術中精細化操作，盡可能保護喉返神經，以減少低鈣血癥等發生。為徹底清除病灶，減少局部復發及轉移，臨床上多行甲狀腺全切術。隨著醫療技術及操作水平的提高，采取相關措施減少甲狀腺全切術后低鈣血癥等并發癥發生成為可能，且為研究熱點。

甲狀腺為內分泌器官之一，其產生的甲狀腺素能調節機體對能量的使用及其他荷爾蒙的敏感度，同時對機體鈣平衡有一定的調節作用。甲狀旁腺體積特別小，上、下甲狀旁腺分別主要存在于甲狀軟骨下角、甲狀腺下極部位，其中下甲狀旁腺位置定位難度較大，術中易損傷甲狀旁腺，這是術后甲狀旁腺功能減退的主要原因[11]。同時低鈣血癥發生與PTH水平密切相關。本研究結果顯示甲狀腺全切術中對甲狀旁腺保護干預能明顯減少血清Ca+、PTH水平下降幅度。這是因為血清Ca+、PTH水平與甲狀旁腺功能直接相關，甲狀腺全切術中保護甲狀旁腺有利于血清Ca+、PTH水平恢復，減少低鈣血癥等并發癥發生[12，13]。而常規處理、未給予保護操作的患者可能導致甲狀旁腺損傷或被切除，影響甲狀旁腺功能，進而造成導致甲狀旁腺功能暫時性喪失，增加甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發生風險。這也是本研究觀察組術后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發生率比對照組顯著低的原因。于文斌等[14]認為對于行甲狀腺全切、雙側中央區淋巴結清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者來說，術中仔細辨認及保護旁腺血液供應是預防術后甲狀旁腺功能減退最有效方法。由法平等[15]研究發現改良Miccoli手術在全甲狀腺切除術中應用能有效保護甲狀旁腺，效果與納米碳顯影相當。本研究未比較分析甲狀旁腺保護操作方法，而是以常規處理(未保護)為對照。認為放大鏡下原位顯露，對甲狀旁腺及其血液供應保護，能減輕對甲狀旁腺的損傷，進而降低術后甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發生率。

綜上，甲狀腺全切術中進行甲狀旁腺保護操作相比常規處理能減少DTC患者術后血清Ca+、PTH水平降低幅度，減少低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發生。