輸卵管切除與輸卵管開窗取胚術輸卵管妊娠的Meta分析

范蜀東，黃學丹，肖 超

(1.四川省廣元市第二人民醫院，四川 廣元 628000；2.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；3.四川省自貢市婦幼保健院，四川 自貢 643000)

異位妊娠是指受精卵著床于子宮腔外，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠。在過去的20年中，異位妊娠在15～44歲人群的發病率保持穩定，每100000人有100～175名[1～3]。異位妊娠的治療包括手術治療、藥物治療或期待治療。隨著臨床經驗的累積及輔助檢驗檢查的發展，婦科醫生可以在早期將異位妊娠診斷出來。同時腹腔鏡技術的發展，外科手術治療是治療異位妊娠的主要方法，最常用的就是輸卵管開窗取胚和輸卵管切除治療。無論是患者還是醫生都期望異位妊娠治療的方式既要有效也要保留生育力，最小程度減少復發的風險。目前的研究并沒有找到一個最優的保留生育力的治療方式[4]，輸卵管開窗取胚必須在患者生命體征平穩時采用，但輸卵管切除術可以處理各種病情的異位妊娠患者。現在已有許多研究報道了輸卵管開窗取胚和輸卵管切除治療后宮內妊娠率和異位妊娠的復發率。本文通過系統的文獻回顧和薈萃分析持續性異位妊娠、宮內妊娠率及異位妊娠復發率來評估輸卵管開窗取胚和輸卵管切除術式的治療效果。

1 資料與方法

1.1檢索策略從PubMed，EMbase和Cochrane圖書館以“‘radical’ 或‘salpingectomy’ 和salpingotomy’或‘salpingostomy’或‘conservative’以及 ‘ectopic pregnancy’或 ‘tubal pregnancy’”等英文主題詞檢索，沒有設置語種限制。

1.2文章納入標準及數據提取研究納入的目標人群為患有輸卵管異位妊娠的婦女，采用輸卵管開窗取胚或輸卵管切除治療的，無論開腹還是腔鏡手術。主要結局指標是術后患者的宮內妊娠率，次要結局指標為持續性異位妊娠率和異位妊娠復發率。對于符合研究標準的即可進行分類提取數據。

1.3統計學方法統計分析均采用Rev-Man 5.2軟件。所有數據均依照Cochrane月經紊亂及不孕癥組的系統評價員指南進行，分析結果均用相對危險度(RR)和95%可信區間(CI)表述。當各研究之間納入資料有足夠相似性時(P≥0.10，I2≤50%)，采用固定效應模型進行合并分析。

2 結果

2.1文獻資料一般情況通過整合檢索方式排除重復以及與本研究指標不相符的文獻，最終有14個研究最終被確定。納入的14項研究中有2個隨機對照試驗，其余的均是病例對照試驗或者隊列研究。共計2943例受試者，其中開窗取胚手術1625例，輸卵管切除術1318例。7個研究報告反應了在術后24個月的隨訪中生育和異位妊娠復發的情況，其中6個研究報道了隨訪時間長于36個月的結局。四項研究報告了持續性異位妊娠。在所納入的研究中，其中4個由法國報道，2個在荷蘭，其他的研究分別在土耳其、阿拉伯、德國、日本、丹麥、波蘭、沙特阿拉伯和英國。

2.2術后觀察指標Meta分析結果

2.2.1持續異位妊娠率 輸卵管開窗取胚手術和輸卵管切除術之間的異質性差異無統計學意義[Chi2= 0.13，df=3(P= 0.99)，I2=0%]，故采用固定效應模型用于合并RR。輸卵管開窗取卵手術后持續性異位妊娠率明顯高于輸卵管切除術(RR 15.41，95% CI：3.99～59.60)。見圖1。

圖1 持續異位妊娠率的森林圖

2.2.2宮內妊娠率 僅有一個研究(Keiji Kuroda et al.，2008)報道了術后12個月的隨訪結局，作者認為手術后妊娠率和異位妊娠復發率在兩種手術方式比較中無顯著差異。由于異質性的因素(I2 = 70%)，采用隨機效應模型合并RR。總共有七項研究，包含了1882例患者，進行了為期24個月的隨訪。薈萃分析顯示宮內妊娠率具有顯著差異(RR 1.20，95% CI：1.10～1.31)。共有五項研究報告隨訪時間長于36個月的隨訪結局，通過薈萃分析表明了在宮內妊娠率方面，輸卵管開窗取胚手術和輸卵管切除手術之間僅具臨界意義(RR 1.35，95% CI：0.99～1.84)。見圖2。

2.2.3異位妊娠的復發率 有2654名婦女在術后再次發生異位妊娠。由于異質性小于50%，所以采取固定效應模型計算合并RR。在24月和長于36個月隨訪中得出，輸卵管切除手術和輸卵管開窗取胚術后異位妊娠復發率無明顯差異(RR 1.04，95% CI：0.82～1.31) 和 (RR 1.18，95% CI：0.75～1.86)。見圖3。

3 討論

從薈萃分析持續性異位妊娠的結局值來看，輸卵管開窗取胚手術明顯高于輸卵管切除術(RR = 15.41)，特別是在停經時間少于42天或者輸卵管妊娠病灶直徑小于2厘米的異位妊娠患者在接受開窗取胚治療時風險更高。因此，我們建議術后監測血清β-HCG以便及時發現和干預持續性異位妊娠，但遺憾的是，它對預后的估計價值有限[5]。隨著外科醫生的手術技術越來越完善和更加精密的手術器械的開發，持續異位妊娠的治療結局可能會變得更好。術后生育能力是外科醫生和患者最重要和最關心的問題。許多研究報道了異位妊娠術后宮內妊娠率，然而到目前為止對于異位妊娠患者在接受輸卵管開窗取胚手術和輸卵管切除治療之后生育能力的影響沒有達成共識[6]。研究認為[7～10]如果對側的輸卵管是健康完好的，那么經過輸卵管開窗取胚手術和輸卵管切除治療術后生育能力是無差異的。其他一些研究[6，11～13]表明在接受輸卵管開窗取胚手術的患者術后宮內妊娠率要高于那些接受輸卵管切除術的患者，尤其是對于不孕不育的患者[14，15]。我們的薈萃分析表明在兩年內的隨訪中接受輸卵管開窗取胚手術的患者生育能力高于輸卵管切除術的患者(RR=1.20，P< 0.0001)。在至少3年的隨訪中表明接受輸卵管切除術的患者的宮內妊娠率與接受輸卵管開窗取胚手術患者宮內妊娠率沒有明顯差異。一項研究[16]表明在接受輸卵管切除手術的患者累積宮內妊娠率在5年之后不會再上升，但是接受輸卵管開窗取胚手術的患者累積宮內妊娠率則會繼續上升。生育的潛能和患者的自身特點相關，例如：年齡、不孕的時間、對側輸卵管的情況、輸卵管手術史、輸卵管妊娠破裂、骨盆內粘連及輸卵管粘連情況，而并不是手術本身[6，10，17～19]。

圖2 宮內妊娠率的森林圖

圖3 異位妊娠復發率的森林圖

異位妊娠的復發一個非常嚴重的問題，甚至有時具有潛在的有生命威脅風險。在以前的一些研究報道表明，輸卵管開窗取胚手術并不會增加異位妊娠的復發率[8，13，20～22]，有一個研究除外[16]。我們的薈萃分析結果是，在兩年或者更長的時期內，兩種手術術后發生再次異位妊娠率沒有明顯的差異。異位妊娠復發的危險因素包括患有異位妊娠病史、不健康的對側輸卵管以及輸卵管盆腔粘連情況。

綜上，輸卵管開窗取胚及輸卵管切除手術對于治療異位妊娠都是安全有效的。采用何種方法取決于患者的既往史、手術過程中的盆腔情況及患者的生育意愿。如果患者沒有生育要求，那么輸卵管切除術是最有效的治療。此外，如果患者沒有不孕因素，輸卵管切除術也是一個優先選擇。然而，如果患者對側輸卵管不健康，或合并任何其他不孕因素，輸卵管開窗取卵手術會是一個更好的方法，因為手術后的宮內妊娠率可能會高于切除性手術。