妊娠末期紅細胞壓積及血漿白蛋白對重度子癇前期產后血壓的影響

陳冠帥，梁紅生，鐘玉杭，莊燦鋒，洪 玲

(1.南方醫科大學附屬東莞市婦幼保健院，東莞市危重癥孕產婦救治中心，廣東 東莞 523000；2.廣東醫科大學附屬東莞市第八人民醫院，廣東 東莞 523000)

重度子癇前期嚴重威脅孕產婦及圍產兒的健康安全，病情及并發癥隨著孕周的增加而增加[1]，是孕產婦及圍產兒病死率升高的主要因素，在我國，重度子癇前期發病率約為9.4%，國外有關報道為7%～12%，是妊娠期中常見的并發癥[2]，子癇前期-子癇患者產后3～6日是產褥期血壓高峰期，高血壓、器官功能損害等癥狀仍可能出現，甚至加劇[3]，一些產婦產后高血壓可持續幾周甚至幾個月，產后高血壓可導致致命的腦血管后遺癥[4]。子癇前期患者血管通透性增加，血漿白蛋白(albumin，ALB)外漏，導致紅細胞壓積(hematocrit，HCT)升高，白蛋白濃度下降[5]。低白蛋白濃度與子癇前期的嚴重程度呈顯著相關[6]，產前血漿白蛋白濃度可反映產婦子癇前期病情的嚴重性。產后，胎盤、胎兒移出母體，但已釋放的胎盤因子仍持續存在一段時間，器官功能損傷、低蛋白血癥仍繼續發展，回心血量增加，血壓進一步升高。年齡稍大的產婦更易發生血管病變的殘留[7]，導致血壓遲遲未能恢復正常。本文探討妊娠末HCT、ALB與產后血壓變化的關系，預判產后病情變化，及時做出預防措施，減少產后不良事件發生。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年7月至2017年8月在東莞市婦幼保健院分娩的婦女243例，第1組為正常妊娠組(1組，n=83)，年齡20～41歲；第2、3組以產后血壓是否多次升高≥150/100 mmHg為分組依據[7]，將產后收縮壓<150 mmHg和舒張壓<100 mmHg的患者納入第2組(2組，n=79)；產后收縮壓≥150 mmHg和(或)舒張壓≥100 mmHg的患者納入第3組(3組，n=81)，第2、3組患者年齡17～44歲。診斷標準以及分組依據均參照我國妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[8]。入選標準：①正常妊娠生產的單胎孕婦；②符合重度子癇前期診斷標準。排除標準：①妊娠期間持續存在中-重度貧血或低蛋白血癥；②剖宮產或分娩期間大出血；③孕期有嚴重感染性疾病；④產前接受過血制品或蛋白制品輸注；⑤有嚴重肝腎疾病；⑥有嚴重代謝性疾病，中、重度營養不良。所有研究對象均自愿參加本研究，經東莞市婦幼保健院倫理委員會批準同意，并簽署知情同意書。

1.2方法收集全部243例婦女入院后及分娩前最后一次測量的HCT、ALB值，計算HCT與ALB的差值。使用第1組數據為參照金標準，繪制第2組及3組患者ALB和HCT-ALB的ROC曲線；使用第2組數據為參照金標準，繪制第3組患者ALB及HCT-ALB的ROC曲線，計算陰影下面積(AUC)及正確指數，取最大正確指數(YI)對應的指標作為診斷臨界值。

1.3統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者HCT、ALB、HCT-ALB比較與1組相比，2、3組患者的ALB均值降低(P< 0.01)，HCT、HCT-ALB均值升高(P< 0.01)；與2組相比，3組ALB均值下降(P< 0.05)，HCT-ALB均值升高(P< 0.05)，HCT均值差異無統計學意義(P> 0.05)。結果見表1(括號內為數值范圍)。

表1 三組患者HCT、ALB、HCT-ALB的比較

2.2第2、3組患者ALB的ROC曲線以1組數據為參照金標準，繪制第2、3組患者ALB的ROC曲線，見表2和圖1、圖2。

表2 第2、3組ALB的ROC曲線特征

2.33組患者ALB的ROC曲線以2組數據為參照金標準，繪制3組患者ALB的ROC曲線，AUC為0.604，對應的最大正確指數為0.225，臨界值分別為29.2(敏感性0.605，特異性0.620)。已診斷為重度子癇前期的孕婦，當妊娠末期ALB<29.2時，有助于判斷在產褥血壓高峰期，血壓波動可能會較大。見圖3。

圖1 2組ALB的ROC曲線

圖2 3組ALB的ROC曲線

圖3 3組ALB的ROC曲線

2.4第2、3組患者HCT-ALB的ROC曲線以1組數據為參照金標準，分別繪制第2、3組患者HCT-ALB的ROC曲線圖，見表4和圖4、圖5。

表4 第2、3組HCT-ALB的ROC曲線特征

2.53組患者HCT-ALB的ROC曲線以2組數據為參照金標準繪制3組患者HCT-ALB的ROC曲線圖，AUC為0.573，對應的YI為0.176，臨界值分別為6.1(敏感性0.568，特異性0.608)。已診斷為重度子癇前期的孕婦，當妊娠末期HCT-ALB>6.1時，有助于判斷在產褥血壓高峰期，血壓波動可能會較大。見圖6。

圖4 2組HCT-ALB的ROC曲線

圖5 3組HCT-ALB的ROC曲線

圖6 3組HCT-ALB的ROC曲線

3 討論

3.1產后高血壓的危害證據表明，產后血栓形成、腦血管意外的發生正在增加。Kamel研究顯示，產后6周內血栓形成事件的風險顯著增加，并在產后12周后恢復正常[9]。相對1994年，美國2006年產后中風住院率，每1千次分娩由0.12人次上升致0.22人次[4]。本文研究中，正常妊娠組83例孕婦，滿足ALB<32.8 g/L和(或)HCT-ALB>1.5的孕婦共8例，其中1例因“疤痕子宮”剖宮產，術中發生高血壓，持續到術后一周；另有6例產婦產后沒有得到有效的血壓監測和病情追蹤。此類患者存在隱患，可能因此發展為慢性高血壓。產后高血壓的治療方案因人而異，楊業洲等提出，有合并癥或慢性高血壓患者，達到140/90 mmHg時應開始降壓，控制在130～140/80～89 mmHg為宜[10]。

3.2子癇前期的病理生理改變子癇前期患者，血管內皮細胞受損，白蛋白外漏，組織間隙滲透壓增高，又吸引血管內液向間隙轉移，當超過肝臟代償和淋巴系統回吸收速度，血漿內白蛋白明顯減少。而紅細胞分子量大，難漏出血管，最終HCT升高和ALB降低，HCT與ALB的差值增大。HCT影響因素多，比如地域、海拔、人種、疾病等，單獨以HCT無法對病情進行判斷和預測。ALB僅肝臟產生，日合成和分解量大致相等，影響合成因素主要是糖皮質激素和甲狀腺激素，影響因素少，半衰期長，對區分子癇前期和正常妊娠孕婦，鑒別子癇前期嚴重程度有良好特異性。

3.3HCT、ALB與非典型子癇前期低ALB和(或)高HCT孕婦，可能存在子癇前期，但并不以高血壓為首發表現，如Baha研究發現，在某些子癇前期患者中，疾病可能表現在毛細血管滲漏，如蛋白尿，腹水，肺水腫，過度體重增加或多器官功能障礙，臨床表現為非典型子癇前期癥狀，但沒有高血壓[6]。隨著生產時ALB再次丟失、內環境改變，循環血流量增加，心臟、血管功能改變，才出現高血壓。故并不是所有的子癇前期均有血壓升高，以及血壓升高的程度并不與病情的嚴重程度完全相關[11]。

3.4子癇前期產后血壓變化Tullio的研究提示，重度子癇前期患者產后持續殘留心功能障礙，后期高血壓或心血管發病率升高，且分娩后6個月，相對于原發性高血壓的患者，收縮壓、舒張壓和平均血壓的絕對值顯得更高[12]。此類患者心臟為對抗前、后循環的高負荷，心肌重塑，左心室心肌肥厚、體積增大[13，14]，當心肌處于代償期內，收縮增強，輸出增多，心臟處于高排高阻狀態。且產后3日內，除原子宮內血液進入體循環外，大量組織間液回流，循環血量增加。此時伴有嚴重低蛋白血癥患者，膠體滲透壓進一步下降，水鈉潴留加重，在機體代償范圍內，血壓升高。

綜上，診斷為重度子癇前期的孕婦，妊娠末ALB<29.2 g/L、HCT-ALB>6.1時產后易發生血壓異常增高，可作為產后血壓變化的預警指標，嚴密監護，避免病情惡化。統計學顯示，正常妊娠孕婦，當妊娠末ALB<32.8和(或)HCT-ALB>1.5時，很大機率會發生產后高血壓，但因臨床工作的不足，沒有足夠數據支持結論，在以后的研究中可在此方面繼續收集數據，完善證據支持。