腹腔鏡手術在新生兒先天性十二指腸梗阻性疾病中的應用

張利兵，楊正兵，趙津亮，閆 煥

(成都市婦女兒童中心醫院外一科，四川 成都 610091)

新生兒先天性十二指腸梗阻是新生兒期常見的上消化道器質性梗阻，需要及時手術才能治愈。常見梗阻原因以環狀胰腺、十二指腸閉鎖或狹窄、腸旋轉不良為主。腹腔鏡手術的大力發展，為新生兒患兒的微創手術提供了新的選擇。我院收治25例先天性十二指腸梗阻新生兒患兒，應用腹腔鏡手術矯治以及術后隨訪3～6個月，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院于2016年1月至2018年1月，收治25例新生兒十二指腸梗阻疾病患兒，男13例，女12例，體重1.4～4.5 kg[(2.65±1.25)kg]，年齡：生后即刻至10天。診斷環狀胰腺8例，十二指腸閉鎖8例，腸旋轉不良7例，還有2例分別為十二指腸閉鎖或環狀胰腺合并腸旋轉不良，均未合并其他畸形。有3例患兒在胎兒期發現胃、十二指腸擴張，生后立即轉入外科進行了手術，1例手術證實為環狀胰腺，2例為十二指腸閉鎖。臨床表現主要為生后開奶困難，反復嘔吐，含膽汁；部分患兒胎兒期有羊水過多。患兒均經過上消化道造影、彩超檢查，4例腸旋轉不良患兒經肛門逆行造影明確診斷。

1.2方法患兒均首選腹腔鏡手術，均采用三孔法腹腔鏡技術。三孔的位置分別在臍部(3 mm)，左側鎖骨中線與肋緣相交遠側2 cm(3 mm)，右側為與麥氏點上方1 cm(5 mm，持鏡孔)，腹腔壓力控制在5～8 mmHg，氣體流量為2 L/min。手術務必懸吊肝圓韌帶，盡量靠近肝臟并經腹壁外在右肋緣與劍突角處與皮膚打結固定完成懸吊，以暴露肝十二指腸韌帶以及十二指腸環。手術沿十二指腸對系膜緣完全松解壁層腹膜及疏松結締組織，便于充分探查確定手術方案及手術操作，避免吻合口張力。在十二指腸吻合時可再懸吊幽門，便于十二指腸閉鎖或狹窄的成型以及環狀胰腺的菱形吻合。在進行腸吻合過程中，5-0可吸收線進行連續縫，吻合方向為從右向左，吻合口直徑大小以超過遠端腸管直徑的1.5倍為宜，避免狹窄。吻合完畢仔細檢查是否存在滲漏。在手術完成后，在十二指腸吻合處放置煙卷引流一根經右下腹持鏡孔引出。

2 結果

手術時間78～300 min[(133.88±48.61)min]。第1例環狀胰腺患兒手術時間為300 min，1例腸旋轉不良患兒由于中轉開腹，手術時間達到300 min，其他患兒手術基本控制在130 min以內。25例患兒中2例中轉為開腹手術，分別為腸旋轉不良和十二指腸閉鎖患兒合并腸旋轉不良患兒，其他均順利完成腔鏡下手術。手術平均出血5 ml，術中患兒無輸血。第1例腹腔鏡矯治環狀胰腺患兒術后出現吻合口漏，經再次手術治愈； 1例十二指腸閉鎖患兒術后顱內出血，敗血癥放棄治療；無切口疝、切口愈合不良以及其他副損傷等并發癥。患兒平均住院時間21.72天[(21.72±6.99)天)]。術后隨訪3～6月，患兒生長發育良好，未發送吻合口狹窄、腸梗阻等。

3 討論

3.1新生兒十二指腸器質性梗阻的病理類型及特征環狀胰腺、十二指腸閉鎖或狹窄、腸旋轉不良[1，2]是造成十二指腸梗阻常見畸形。產前保健及診斷的普及，孕中晚期胎兒B超發現胃十二指腸擴張或雙泡征的患兒是十二指腸梗阻疾病重要標志[3]，需要密切隨訪。

3.2新生兒十二指腸器質性梗阻的手術方法及圍手術期處理手術是新生兒十二指腸器質性梗阻唯一選擇。圍手術期處理對新生兒非常重要，主要包括術前及術中做好保溫，糾正水電解質紊亂，保持內環境的平衡，為手術的安全順利實施做好準備。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，新生兒腹腔鏡十二指腸手術逐漸得到開展。本組患兒25例，均在腹腔鏡下采用前述三孔法進行了手術。該三孔技術的優點：有利于主刀和助手的站位及操作，便于手術操作，術中不需要換位，而且顯露清晰；另外，術后引流管位于右下腹持鏡孔，最大程度保證了微創目標。手術開始后常規對肝圓韌帶進行懸吊[4]，懸吊時盡可能靠近肝臟，便于充分暴露手術野。手術充分游離十二指腸 “C”形環，首先應離斷位于十二指腸淺面的胃結腸韌帶的左半；在十二指腸水平部游離時，避免損傷腸系膜上血管束以及胰腺組織；經過充分松解，可完全游離十二指腸各部，便于對十二指腸全貌進行掌握，避免十二指腸成形或棱形吻合時產生張力(見圖1～圖3)。經過上述操作，可完成對十二指腸狹窄或環狀胰腺患兒的矯治，既形成了操作空間，又提供了清晰的手術視野，保證了手術質量和良好的手術效果。

圖1 環狀胰腺

圖2 環狀胰腺完成棱形吻合

圖3 術中顯示閉鎖交界：近端擴張明顯，遠端細小

對于腸旋轉不良，因腸系膜發育不良，根部狹窄，新生兒腹腔空間小，是造成腹腔鏡手術時復位困難或手術時間過長從而中轉開腹的重要因素。為避免反復牽拉、鉗夾對腸管壁的損傷，盡可能沿著十二指腸順行松解Ladds纖維束帶，解除對十二指腸的壓迫；另外，在松解回腸末端與升結腸間膜狀組織粘連時，要注意腸系膜保護，容易造成系膜缺失；為保證十二指腸松解充分，建議至少應該順行從十二指腸降部到回盲部檢查腸管1次，檢查腸管通暢性以及有無外源性束帶松解不徹底；再逆行從升結腸回盲部至十二指腸降部再次檢查有無扭轉復位不徹底、束帶松解以及腸管通暢況，這樣可有效避免復位不徹底導致腸扭轉等發癥。

3.3新生兒十二指腸器質性梗阻腹腔鏡手術并發癥的防范本組有2例腸旋轉不良患兒主動中轉手術，避免可能嚴重并發癥，這與文獻報道腸旋轉不良腹腔鏡手術部分存在不確定一致[5]。1例環狀胰腺患兒，也是第一例患兒術后出現了吻合口漏而再次手術治愈；1例十二指腸閉鎖患兒合并顱內出血，敗血癥放棄治療；其他患兒均恢復順利，表明腹腔鏡手術在進行十二指腸梗阻時是安全的，達到了微創，美觀目的。

3.4新生兒十二指腸器質性梗阻腹腔鏡手術需要關注的問題以及解決措施首先是對手術空間的準備：第一，新生兒腹腔空間小，要獲得必要的手術空間，手術時充分的鎮靜和肌肉松弛是關鍵；第二，術前使用開塞露輔助通便，減少結腸積氣對手術野的影響；第三，對于結腸積氣明顯者，也可用頭皮針經腹壁直接穿刺排氣，增加腹腔空間；第四，術中充分胃腸減壓使胃內空氣和胃液盡可能排空，便于胃十二腸結合處的顯露充分；其次，術中對腸管等器官組織的保護；因新生兒腸管組織脆弱，容易受到反復鉗夾和牽拉損傷，造成腸壁血腫以及挫傷，甚至可導致術后遲發性穿孔和腸功能恢復緩慢，為此手術操作者務必要提高技術，動作輕柔，循序推進，減少手術時間以及鉗夾腸管損傷；再其次，術中使用的氣腹壓5～8 mmHg，可較好顯露手術野，流量2L/min即可，可減少氣腹對患兒的呼吸影響及熱量喪失；最后，對進行了十二指腸吻合患兒，放置煙卷引流管非常重要，有利于觀察吻合口少量滲漏和充分引流，便于控制腹腔感染，經過充分引流也促進吻合口愈合。

3.5新生兒十二指腸器質性梗阻腹腔鏡手術患兒的隨訪本組患兒術后患兒隨訪3～6個月，生長發育良好，腹部美觀，僅可見兩個戳孔痕跡(臍部戳孔已不明顯)，沒有吻合口狹窄、腸梗阻等發生。

開腹手術和腹腔鏡手術在新生兒十二指腸梗阻性疾病治療的比較，由于病例數量限制以及標準不一致，結論還沒有一致性[6，7]。新生兒年齡(孕周)跨度大，大部分患兒出現早產，因而體重變化大，本組最低體重僅有1.4 kg，最高的達到了4.5 Kg，對手術以及麻醉均有較高的要求；在經過專業訓練基礎上，腹腔鏡手術在新生兒先天性十二指梗阻性疾病的應用風險可控，達到了美觀，微創目的；隨著術者病例以及經驗的積累，一定會達到更好的臨床效果，在有條件的醫療機構可以大力推廣。