右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊切除患者圍術期應激反應及腎功能的影響

李卉，王霖

（1.江西省新余市中醫院麻醉科，江西 新余 338025；2.湘雅萍礦合作醫院麻醉科，江西 萍鄉 337042）

治療上手術是膽囊疾病的重要方案，但傳統開腹術存在創傷大，且術后恢復慢。腹腔鏡的應用使手術創傷明顯降低，但老年患者身體機能差，血流動力學不穩定，因此，常難以耐受[1]。研究表明高齡是圍術期急性腎衰發生的重要因素，加之氣管插管、手術創傷等刺激可產生劇烈應激反應，進而導致血壓、脈搏等生命體征變化[2]。右美托咪定是一種α受體激動劑，抑制交感神經的活性，結合中樞α2受體后產生抗焦慮、催眠、鎮靜功效，常被用于常用于拔管及氣管插管時鎮靜。為了減少手術創傷，本研究將2015年6月～2017年10月于本院行腹腔鏡膽囊切除術治療的80例老年患者納入研究并隨機分組，觀察麻醉誘導前予右美托咪定在降低腎功能損傷及抗應激方面的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機數字表法對本研究所有于我院行腹腔鏡膽囊切除術治療的患者進行分組，所有患者均在2015年6月～2017年10月于本院就診，共80例，所有患者經醫學倫理會審核通過。對照組40例，年齡60～74歲，平均（67.92±5.83）歲。基礎病：膽囊癌10例，結石性膽囊炎30例；觀察組40例，年齡61～75歲，平均（68.04±5.68）歲。基礎病：膽囊癌12例，結石性膽囊炎28例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：①于我院行腹腔鏡膽囊切除術且知情同意者；②初次治療者；③年齡60～75歲者。排除標準：①以往存在腹部手術史者；②肝腎及凝血功能障礙者；③存在腹腔感染不便手術治療者。

1.2 治療方法 常規治療：所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術，麻醉同對照組，建立CO2氣腹，控制壓力10～13 mmHg。選定穿刺點，觀察孔于肚臍部上緣，劍突下約2 cm處設為第2個穿刺點，并將分離鉤、手術剪及施夾器置入穿刺口，為操作孔；在右側肋緣交叉部及鎖骨正中線右下方約2 cm為第3穿刺點，置入無創傷牽引鉗。提起膽囊頸部，結扎膽囊管后行切斷處理，將膽囊三角充分暴露，膽囊動脈分離后行結扎處理，最后切除膽囊，常規放置引流管，用生理鹽水沖洗腹腔并吸凈，對切口進行逐層縫合，術后常規予抗生素預防感染，一般不超過24 h，根據腹腔引流情況拔除引流管，一般于術后3天內拔除。

觀察組：麻醉誘導前予右美托咪定（四川國瑞制藥，批號H20110097）靜脈預注，劑量0.5 μg/kg，輸注10 min；對照組：對照組按體重予等容量0.9%氯化鈉注射液（科倫制藥，批號H20056626），均輸注10 min。輸注完畢后開始于麻醉誘導，均采用兩組均予芬太尼5 ug/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、依托咪酯0.5 mg/kg及咪唑安定0.01 mg/kg麻醉誘導。完成插管后維持麻醉予七氟烷、羅庫溴銨、丙泊酚。術中監測生命體征情況，并予常規補液。

1.3 觀察指標 比較兩組麻醉前、拔管即刻、拔管后5 min的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）情況；比較兩組治療前及治療第7天時血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等腎功能指標改善情況，用全自動生化分析儀檢測。

1.4 統計學方法 所得數據SPSS 21.0統計分析，本研究計數資料療效采用χ2檢驗，計量資料指標符合正態分布，采用“±s”表示，t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎功能比較 兩組治療前腎功能比較差異無統計學意義；治療后對照組BUN、Scr等腎功能指標升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組上述腎功能指標低于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 腎功能比較（±s）Table 1 Comparison of renal function(±s)

表1 腎功能比較（±s）Table 1 Comparison of renal function(±s)

注：aP＜0.05，與治療前比較

組別對照組觀察組t值P值治療后9.52±1.13a 6.26±0.52 9.746＜0.050例數40 40 Scr（μmol/L）治療前76.72±8.35 76.54±8.54 0.620＞0.050治療后86.26±6.56a 77.36±8.47 6.073＜0.050 BUN（mmol/L）治療前6.85±0.53 6.75±0.49 0.462＞0.050

2.2 兩組HR及SpO2比較 麻醉前HR及SpO2差異無統計學意義；拔管即刻觀察組HR低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；拔管后5 min兩組HR及SpO2差異無統計學意義，見表2。

3 討論

微創概念自從引入外科手術以來已得到了長足發展，腹腔鏡具有創傷小的優勢，對切口要求低，且具有診療結合的優勢，術中依據氣腹形成，最大程度減少了腹腔臟器暴露機會，從而減少了腹腔組織損傷[3-4]。腹腔鏡的應用還可使鎮痛及麻醉藥物劑量的要求降低，促進了術后胃腸功能恢復，因此已成為膽囊疾病的主要治療手段。老年人臟器功能衰竭，且常合并高血壓、冠心病等慢性疾病，因此血流動力學不穩定，易引起血壓、心率等生命體征指標發生明顯變化，導致血壓降低、呼吸抑制，嚴重者可危及生命[5]。老年人腎臟萎縮，腎小球數降低1/2～1/3，腎小球率過濾和腎血流量減少至一半，患者的肌酐清除率可顯著降低，最終使得老年患者的手術腎功能損傷風險大幅升高。因此，腎功能保護已成為腹腔鏡膽囊切除術老年患者的研究重點[6]。研究表明，氣腹在保證充足視野的同時還可對患者健康造成影響，可因腹內壓力過高而影響腹腔內臟器血流。同時，硫噴妥鈉、丙泊酚等麻醉藥物靜脈點滴時還可對腎小球濾過率造成直接損失，正壓通氣、低溫、缺血缺氧等因素也可使腎血流進一步降低，可見腎功能損害的風險并不會因腹腔鏡等微創技術的應用而徹底解決[7]。并未因手術創傷的減小而減少。右美托咪定具有較強的鎮痛和鎮靜作用，其機制為通過對脊髓后角α2腎上腺素能受體的激動作用，達到抑制有害性刺激傳導向大腦。此外，右美托咪定還可激發通腦干藍斑α2腎上腺素能受體以降低神經的興奮性，且安全可靠，因此，近年來被逐漸應用于臨床[8-10]。

表2 兩組HR及SpO2比較（±s）Table 2 Comparison of two sets of HR and SpO2(±s)

表2 兩組HR及SpO2比較（±s）Table 2 Comparison of two sets of HR and SpO2(±s)

注：aP＜0.05，與治療前比較

組別對照組觀察組t值P值例數40 40 HR（次/分）SpO2（%）麻醉前79.76±4.64 79.37±4.72 0.358＞0.050拔管即刻104.52±9.62a 80.62±2.47a 29.287＜0.050拔管后5 min 78.62±5.37 76.97±5.85 0.213＞0.050麻醉前98.24±0.68 98.29±0.59 0.436＞0.050拔管即刻98.71±0.60 98.96±0.53 0.389＜0.050拔管后5 min 98.85±0.41 98.92±0.56 0.516＞0.050

觀察組采用麻醉誘導前右美托咪定靜滴，治療第7天時血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）低于對照組，這可能與右美托咪定不但具有抗交感作用，還可直接改善腎小球率過濾，減少突觸前去甲腎上腺素釋放，減輕腎臟缺血再灌注傷等機制相關。血流動力學方面，觀察組拔管即刻時的HR低于對照組，兩組麻醉前、拔管后5 min的HR、SpO2差異則無統計學意義，提示右美托咪定的應用不但不會增大血流動力學指標波動風險，還可起到一定預防作用。

綜上所述，筆者認為對于老年腹腔鏡膽囊切除患者圍術期患者而言麻醉誘導前予右美托咪定可降低應激反應，減輕腎功能損傷，值得推廣。