血液透析合并乙型肝炎病毒感染患者的焦慮抑郁及生活質量調查分析

鄒楊，劉誠，秦秀，李貴森，溫玉

（1.四川省醫學科學院?四川省人民醫院腎臟內科,四川 成都 610072；2.四川省資陽市人民醫院腎臟內科，四川 資陽641301）

目前，慢性腎臟疾病（Chronic kidney disease，CKD）是世界公共衛生問題且形式嚴峻，據報道約2%CKD患者將會進入終末期腎臟疾病（End stage renal disease，ESRD）階段[1]。美國最新USRDS2017年年度報告顯示2015年新增ESRD患者124 111名[2]，雖不同國家、地區ESRD患者選擇腎臟替代治療方式不同，但大部分仍以血液透（hemodialysis，HD）為主。美國USRDS2016年年度報告顯示2014年新增ESRD患者的87.9%接受HD[3]，HD亦是我國主要的腎臟替代治療方式。雖然自1945年Kolff將HD作為治療ESRD方法以來，大大提高患者生存率，延長生存時間[4]，但同時也加重了ESRD患者情緒障礙及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的感染風險。其中抑郁是ESRD患者心理疾病最常見的并發癥，據報道約20%～44%的維持性血液透析（Maintenance haemodialysis，MHD）患者合并抑郁[5]；目前焦慮也得到重視，MHD患者焦慮發生率約為17%～27%[6]，這些負性情緒不僅影響MHD患者的生活質量，還影響其預后、住院率及死亡率。另外HD還增加ESRD患者HBV感染風險及進一步降低患者的生活質量。而本身慢性HBV感染患者中也存在普遍的心理問題[7]。現今隨著健康觀和醫學模式向生物－心理－社會醫學模式的轉變，延長生命不再是ESRD患者追求的唯一目標，而作為HD患者中合并HBV感染的這部分特殊患者更應受到關注。本研究擬通過對資陽市人民醫院血液透析中心進行橫斷面調查，以了解合并HBV感染的HD患者的抑郁、焦慮、生活質量情況及相關影響因素，為HD持續質量改進提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月～2017年12月在資陽市人民醫院HD中心接受MHD的患者。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①MHD治療時間≥間個月；②能正確理解問卷內容并做出回答；③簽署知情同意書。排除標準：①進入HD時間＜3個月者；②排除合并嚴重心身疾病，不能理解內容并做出回答者；③拒絕簽署知情同意書者。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料 收集收集MHD患者的性別、年齡、透析時間、婚姻情況、文化程度、保險類型等資料；

1.3.2 焦慮、抑郁問卷量表 ①貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）由美國阿隆?貝克等于1985年編制，含有21個項目的自評量表，該量表用4級評分，主要評定受試者被多種焦慮癥狀煩擾的程度。把自評完成后的量表中21個項目多項分數相加，得到粗分，再通過公式Y=int(1.19 X)（X表示總分的粗分）取整數后轉換成標準分。15～25為輕度焦慮，26～35為中度焦慮，36分以上為重度焦慮；②貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI），亦是美國著名心理學家阿隆?貝克編制，系美國最早的抑郁自評量表之一。直接把量表中題目的得分相加（0，1，2，3）即得總分，0～4分（基本上）無抑郁癥狀，5～7分輕度，8～15分中度，16分以上嚴重。

1.3.3 腎病及生活質量量表本研究采用KDQOL-SFTM1.3調查量表，該量表是美國蘭德公司（RAND）針對腎病患者研制的專用量表，它將健康調查簡表（the MOS Item Short Form Health Survey,SF-36）和腎病相關生命質量（Kidney Disease Targeted Areas,KDTA）結合起來，能夠較為全面地評估腎病患者的生命質量。①SF-36量表共8個維度，分別為生理功能（Physical functioning，PE）、體力所致的工作和生活受限（Role—physical，PR）、疼痛（Pain）、總體健康狀況（General health,GH）、情感情況（Emotional well-being，EWB）、情感所致工作和生活的影響（Role—emotional，RE）、社會功能（Social function，SF）、精力狀況（Energy/fatigue）；②KDTA共11個維度：癥狀與不適（Symptom/problem list，SPL）、腎病對日常生活的影響（Effects of kidney disease，EKD）、腎臟病給生活帶來的負擔（Burden of kidney disease，BKD）、工作情況（Work status，WS）、認知功能（Cognitive function，CF）、社交質量（Quality of social interaction，QSI）、性功能（Sexual function，SexF）、睡眠（sleep）、社會支持（Social support，SoS）、透析醫護人員的鼓勵（Dialysis staff encouragement，DSE）、患者滿意度（Patient satisfaction，PS）。③評分方法：量表中每一條目分數為0～100分，各領域得分為該領域所有條目得分的平均值，評分越高，說明調查對象在該領域的生命質量越好。本研究采用《KDOQOL-SFTM1.3 Scoring Program（Version 3.0）》Excel數據庫錄入量表結果，經自動轉換得到量表各維度的得分。

1.4 統計學方法 所有統計分析采用SPSS 19.0軟件完成，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 比較2017年1月～2017年12月在資陽市人民醫院HD中心接受MHD的患者共計143名，其中8名患者拒絕接受問卷調查，4名患者因理解力等原因無法完成問卷，7名患者因接受HD治療時間＜3個月，故最后納入124名MHD患者，并按乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）是否陽性分為乙肝組和普通組患者。通過比較分析發現乙肝組與普通組在年齡、婚姻狀況、保險類型上有差異（P＜0.05），而在性別、透析齡、文化程度上差異無統計學意義，見表1。

表1 乙肝組與普通組患者的一般人口學資料比較Table 1 DemographicParametersof HBV infected group and HBV noninfected group

2.2 乙肝患者與普通患者的焦慮、抑郁情況焦慮情況 乙肝組患者的BAI量表平均分為（36.40±9.99），其中輕度焦慮2名，中度焦慮4名，重度焦慮12名，焦慮陽性率為100%；普通組患者的BAI量表平均分為（35.94±6.08），其中無焦慮1名，輕度焦慮6名，中度焦慮47名，重度焦慮52名，焦慮陽性率為99.06%，但兩組之間比較差異無統計學意義（詳見表2、3）。抑郁情況：乙肝組患者的BDI量表平均分為（10.83±7.94），其中無抑郁2名，輕度抑郁2名，中度抑郁13名，重度抑郁1名，抑郁陽性率為88.89%；普通組患者的BDI量表平均分為（9.17±4.19），其中無抑郁20名，輕度抑郁10名，中度抑郁58名，重度抑郁18名，抑郁陽性率為81.13%；但兩組間差異無統計學意義（見表2、3）。雖然乙肝組患者無論焦慮、抑郁率及焦慮、抑郁評分均高于普通組患者，但兩組之間差異均無統計學意義。

表2 普通組和乙肝組患者的BAI、BDI量表評分比較Table 2 The BAIand BDIquestionnaire of HBV infected group and HBV non-infected group

表3 普通組與乙肝組患者焦慮、抑郁情況比較Table 3 The anxiety and depression of HBV infected group and HBV non-infected group

2.3 乙肝患者與普通患者的KDQOL-SFTM1.3的生活質量量表各維度的情況 在各維度之間，乙肝組與普通組進行比較，發現工作情況（WS）、認知功能（CF）、社會支持（SoS）、情感情況（EWB）、情感所致工作和生活的影響（RE）之間有差異，可見乙肝組患者在工作情況及情感方面顯著差于普通組患者（P＜0.05），而在社會支持方面優于普通組患者（P＜0.05），見表4。

表4 乙肝組和普通組患者的KDQOL-SFTM1.3生活質量量表各維度得分比較Table 4 The KDQOL-SFTM questionnaire of HBV infected group and HBV non-infected group

3 討論

HD自1945年以來作為ESRD的治療方法，是最早的也是目前最為普遍的腎臟替代治療方法。美國USRDS2016年年度報告顯示2014年新增ESRD患者的87.9%接受HD[3]，據1999年我國透析移植報告顯示89.4%的ESRD患者選擇HD[8]，雖然HD大大提高了ESRD患者的生存率[4]，但也帶了相關的并發癥。首先ESRD患者由于嚴重的心血管疾病等并發癥、飲食和水的控制、治療費用負擔等導致了其抑郁、焦慮等負性情緒及生活質量的降低[9]，而規律性的HD使患者依賴HD，必須遵守其規律性，加重了經濟負擔且每次HD所帶來的肉體上的疼痛與不適等都致使MHD患者的生活質量下降及精神壓力增大。有報道稱MHD患者的抑郁率發生率為20%～44%[5]，焦慮發生率為17%～27%[6]。而焦慮、抑郁本身就是一種不良的情緒，會引起疲勞等不良感受，導致患者身體健康水平下降，增加HD患者的死亡率[10]；且該類患者往往對軀體癥狀過分關注，而強化疼疼痛等不適癥狀，則更進一步降低MHD患者的生活質量[6]。其次，HD患者則因免疫功能低下、反復輸血、長期HD、共享透析設備、反復血管穿刺、對疫苗反應低下等原因使其成為HBV感染的高危人群[11]。而合并HBV感染的HD患者并不是少數，據報道HD患者的HBsAg陽性率為1%～14.6%[12]，而我國為11.9%[13]。所以關注合并HBV感染的MHD患者這一特殊人群的焦慮、抑郁及生活質量情況，可為持續HD質量改進提供相關依據。

本研究共納入124名MHD患者，根據HBsAg是否陽性分為乙肝組（18名）和普通組（106名）。對比發現乙肝組男性多于女性，但沒有顯著性差異，可能由于樣本量小所致，但這一趨勢與既往國內外報道的男性HBV患病率高于女性一致[14-15]；年齡上以＜60歲的患者居多（88.89%），與美國報道2006～2013年CDC顯示的中青年男性的HBV感染率最高結果相似[15]。

通過BAI和BDI量表來了解患者的負性情緒情況發現乙肝組的焦慮及抑郁陽性率以及BAI和BDI評分均高于普通組，但兩組間差異均沒有統計學意義，說明合并HBV感染對MHD患者的焦慮、抑郁情緒影響不太大，與胡亞妮等研究報道一致[16]。推測可能由于對于MHD患者來說，ESRD及HD本身及其并發癥給患者帶來的心理應激遠遠強于HBsAg給其帶來的心理負擔，而隨著社會對HBV感染者逐漸理解和包容，使其心里負擔有所減輕所致。

通過KDQOL-SFTM1.3量表對乙肝組和普通組患者的生活質量調查發現，乙肝組和普通組的社會支持均高于國內普通人常模[17]，這與既往相關報道結果相似[17-18]，而乙肝組的社會支持高于普通組患者（P＜0.05），提示社會與家庭等給予HD患者較多的社會支持，且并沒有因合并HBV感染這一傳染性疾病而受影響，反而給予更多的支持與鼓勵；另外乙肝組患者的情感情況（EWB）及情感所致工作和生活的影響（RE）的評分明顯低于普通組（P＜0.05），結合乙肝患者工作情況（WS）評分亦明顯低于普通組患者(P＜0.05)，乙肝組的焦慮及抑郁陽性率及BAI和BDI評分均高于普通組，推測乙肝組患者的情緒障礙影響到其工作、生活等，從而進一步降低了其生活質量可能。

綜上，我們不僅要治療ESRD患者的軀體疾病，還應重視患者的心理問題，對合并乙型病毒感染的HD患者更需重視其情緒管理。Daniel等報道個體化的認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT），能有效改善HD患者的抑郁情況及生活質量[5]。所以，可見情緒問題在HD患者中雖常見，但是可以通過治療得到有效改善的，因此，我們醫護人員應積極主動的與患者進行交流、溝通，指導他們釋放不良情緒，幫助他們減輕負性情緒，提升幸福感，從而提高生活質量，降低死亡率。