改良后外側入路支撐鋼板治療后側Pilon骨折的臨床研究

何嘉承，李強，喻巍，周歡斌，傅江明，周志剛

（九江市第一人民醫院骨科，江西 九江 332000）

后Pilon骨折是由垂直暴力合并旋轉暴力導致的脛骨遠端后側關節內骨折伴有關節面壓縮，其損傷無法用Lauge-Hansen分型解釋[1-2]。后Pilon骨折由Hansen等在本世紀初首先提出，認為這一特殊類型骨折是介于低能量旋轉暴力所致踝關節骨折與高能量垂直暴力所致Pilon骨折之間的中間型，仍有部分學者將其歸為三踝骨折[3]。由于后Pilon骨折易誤診為經典的三踝骨折而導致治療效果不佳，對于后側Pilon骨折的治療方案，包括入路，固定方式等，目前尚存爭議[4]。本研究通過臨床實踐，探討經改良的后外側入路支撐鋼板固定后側Pilon骨折的方法、療效及并發癥，為后側Pilon骨折的合理治療提供臨床依據。本研究所涉及的改良后外側入路，直視下復位脛骨后方骨折，同時復位固定外踝骨折，通過其觀察顯露情況，安全性及并發癥情況，旨在為臨床治療后側Pilon骨折入路提供指導。同時本研究設計使用支撐鋼板固定，評估術后踝關節早期活動的穩定性及并發癥，為臨床固定方式選擇提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2017年6月在本院就診的后側Pilon骨折患者30例進行研究，本研究已獲我院倫理委員會審核通過。納入標準：①經踝關節正側位X線片與CT掃描和三維重建根據橫切面骨折線形態確診為后側Pilon骨折的患者；②累及關節面≥20%；③患者智力正常與護理人員溝通無障礙；④患者已獲知情同意。排除標準：①三踝骨折的患者；②累及關節面20%者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組各15例。其中對照組男性8例，女性7例；年齡25～49歲，平均年齡（31.07±5.29）歲；左側上7例，右側傷8例；致傷原因：高處墜落傷5例，交通事故3例，摔傷7例。觀察組男性9例，女性6例；年齡23～52歲，平均年齡（32.18±5.11）歲；左側上6例，右側傷9例；致傷原因：高處墜落傷4例，交通事故4例，摔傷7例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等臨床資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組采用傳統后外側入路手術支撐鋼板固定，采用側臥位，切口沿跟腱外側緣和腓骨后緣之間中線走形；觀察組采用改良的后外側入路手術支撐鋼板固定，采用側臥位，以腓骨骨折線為中心，切口上段沿腓骨后側，外踝尖部弧向后側，不超過跟腱后和腓骨中線，保護腓腸神經，逐層分離，顯露外踝骨折端，復位外踝骨折，在腓骨外側或后外側放置鋼板固定，切開深筋膜，切開腓骨長短肌支持帶，顯露腓骨長短肌腱，向外側牽開腓骨長短肌腱，向內側牽開踇長屈肌以充分暴露后側骨折，在直視下對骨折塊進行復位并通過透視觀察關節面，復位滿意后橈骨遠端鋼板固定。術后兩組患者均抬高患處，并進行常規的抗感染及消腫治療，在術后24 h后囑患者進行足趾關節的主動活動，對踝關節則采取小幅度的被動活動，術后24～48 h撤去引流管，術后1周采用X線踝關節正側位檢查以評估骨折恢復情況，2周后拆線，術后石膏固定4～6周，拆線后可在拐杖輔助下下地活動。

1.3 評價指標 兩組患者術后隨訪6～18個月，對比兩組患者手術一般情況、踝關節功能及疼痛情況。手術一般情況：統計兩組患者手術時間、住院時間以及骨折愈合時間。術后6個月采用美國足踝外科協會踝關節功能評分（AOFAS）系統（優≥90分，良75～89分，可50～74分，差≤50分）；疼痛則采用VAS量表進行評估，該量表由1條10 cm帶刻度的尺子組成，0～10數值越大疼痛越明顯，根據結果分為無痛（0分），輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）4個等級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量數據采用“±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況對比 在手術時間、住院時間方面，兩組患者基本相當，比較差異無統計學意義；在骨折愈合時間方面，觀察組明顯短于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術效果評價指標比較Table 1 Comparison of two groups of operative results

2.2 兩組患者踝關節功能對比 觀察組踝關節功能優良率為86.67%，明顯高于對照組的46.67%（χ2=5.400，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節功能對比Table 2 Comparison of ankle function between two groups of patients

2.3 兩組患者治療前后疼痛對比 治療前兩組疼痛情況相當，治療后兩組疼痛均明顯改善（P＜0.05），但觀察組改善程度更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛對比Table 3 Comparison of pain between the two groups before and after treatment

3 討論

Pilon骨折是因高能量暴力所致損傷，軟組織損傷嚴重，其經典分型包括Ruedi-Allgower分型及AO/OTA分型，有研究者認為經典分型并不能很好地描述所有骨折的類型，建議根據脛骨遠端解剖特點以四柱理論將Pilon骨折分為后、外、前、內柱。另有研究者通過CT平面掃描橫斷面研究發現根據Pilon骨折骨折線可將其分為前側分裂型、后側分裂型、Y型、V型以及單純分裂型[5]。當前學界對于后側Pilon骨折尚未達成完全一致的意見，大部分的學者更傾向于將骨折線累及整個后踝冠狀面或骨折線延伸至內踝的骨折歸于特殊類型的后踝或三踝骨折。隨著近年來對后側Pilon骨折研究的不斷深入，將骨折線累及整個后踝冠狀面認為是后側Pilon骨折已達成共識[6]。研究者們根據患者臨床癥狀結合影像學資料認為后側Polion骨折的機制無法用Lauge-Hasnsen分型進行解釋，對于后側Pilon骨折的機制目前不同的研究者有不同的看法，有的認為后Pilon骨折存在骨折塊嵌插或關節面塌陷，是因為垂直暴力傷造成的，造成該類骨折的垂直暴力強度在標準Pilon骨折與旋轉性踝關節骨折之間[7]。但有研究者卻不認同上述觀點，認為后側Pilon骨折損傷是在旋轉暴力及垂直暴力下共同作用的結果，但就作用效果來看旋轉暴力占主要作用，垂直暴力為輔[8]。

目前后側Pilon骨折手術入路的選擇也是不同的研究者有不同的看法，目前推薦較多的手術入路歸納起來有以下3種：后外側、后內側及聯合入路。選擇單純后外側入路的學者認為：該入路解剖方便可迅速、完全地將后踝骨折及下脛腓聯合后韌帶暴露，在同個切口內還可對腓骨下端骨折進行處理，既可以減少手術切口滿足美觀的需求又可降低手術對患者造成的創傷，同時對于腓腸神經、脛后神經和脛后動靜脈、小隱靜脈等重要組織，還不用切開外側間室，可減少對脛骨肌腱的激惹，故認為對于后側Pilon骨折采用單純后側入路即可。但該入路還存在著一定的缺陷，當骨折塊分為后外和后內兩塊時，需對其周圍軟組織進行大量的剝離對患者造成較大的手術創傷，而對于骨折線延伸至內踝者則難以在直視下進行復位，且對于關節面外側入路無法直接觀察，對于復位質量的觀察只能靠后側骨皮質連續性進行判斷。本課題創新是采用改良的后外側入路，切口上段沿腓骨后側，外踝尖部弧向后側，不超過跟腱和腓骨中線。本研究結果顯示在手術時間、住院時間方面，兩組患者基本相當，比較差異無統計學意義；在骨折愈合時間方面，觀察組明顯短于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組踝關節功能優良率為86.67%，明顯高于對照組的46.67%（P＜0.05）。分析原因可能為：本研究所采用的改良后側入路同時兼顧了后內側與后外側入路的優點，可在保護腓腸神經的前提下盡可能地顯露骨折塊而到達骨折解剖部位，以實現在直視下對骨折進行處理，在此入路下脛骨遠端后側均在視野范圍，可清晰觀察到骨折線的走向、骨折塊數量及移位情況，因在直視下進行對骨塊進行解剖并復位可使關節面復位更好，故患者術后踝關節功能優良率明顯高于對照組，愈合時間也更短。雖然次入路對解剖范圍有一定的擴大，但并未明顯增加手術時間及住院時間，可能是傳統后側入路解剖范圍雖小，但需要解剖較多的軟組織而改良后的后側入路解剖范圍增加卻但減少了對軟組織的解剖，所以對總體手術時間未造成較大的影響。在疼痛方面治療前兩組疼痛情況相當，治療后兩組疼痛均明顯改善（P＜0.05），但觀察組改善程度更明顯（P＜0.05）。分析原因可能與使用改良后外側入路后可充分暴露后踝及塌陷的關節面，從而進行精確的復位及內固定，使得骨折愈合更加迅速，從而使患者疼痛緩解更明顯。

綜上所述，改良后外側入路支撐鋼板與傳統后側入路手術支撐鋼板固定相比治療后側Pilon骨折可明顯縮短骨折愈合時間、改善患者踝關節功能、緩解疼痛。但因本研究為單中心研究，樣本量小且指標有限，所取得的結果可能有一定的偏差，下步將擴大樣本量進行進一步深入研究。