老年結核性腦膜炎腦脊液細胞學變化特點及臨床意義分析

尤旭華

（沈陽市第十人民醫院急癥科，遼寧 沈陽 110044）

結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結核桿菌侵襲腦膜和脊膜，引發的非化膿性炎癥性疾病，是一種重癥肺外結核病[1]。結核性腦膜炎患者早期臨床癥狀不典型，無特異性癥狀和體征，病原學檢查手段相對落后、繁瑣，導致早期診斷困難，并且存在較高的病殘率、病死率和誤診率[2]。近年來，隨著我國老齡化問題逐漸加重，老年結核性腦膜炎的發病率呈逐年上升的趨勢[3]。老年患者基礎疾病多、病情復雜，因此早期診斷和預后判斷更加困難，常常因為缺乏針對性的治療方案導致延誤治療，對患者身體健康造成嚴重危害[4]。為探討老年結核性腦膜炎患者腦脊液細胞學變化特點、演變過程及臨床意義，以提高對疾病的鑒別能力和治療效果的判斷，現對本院收取的150例結核性腦膜炎老年患者，回顧性分析其臨床資料，觀察患者腦脊液細胞學變化情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2017年6月本院結核性腦膜炎科收治老年結核性腦膜炎患者150例，其中男82例，女68例，年齡62～84歲，平均年齡為（72.7±4.2）歲，就診時間5～45 d，平均就診時間為（15.3±3.8）d。所有患者均為急性或亞急性起病，其中137例患者以腦膜炎三聯征為首發癥狀，13例患者以單純性頭痛為首發癥狀就診，病程中出現意識障礙患者23例，動眼障礙患者19例，抽搐患者15例，偏癱患者14例，脊髓損害患者7例。經病史采集，23例患者有明確肺結核病史，并經過抗結核治療。納入標準：根據Thwaites等人于2002年提出的結核性腦膜炎診斷標準：①腦脊液培養見到結核分枝桿菌生長；②臨床表現為典型的腦膜炎三聯征，經革藍染色提示陰性，且腦脊液中未分離出細菌和真菌。③同時具備以下1項或1項以上，抗結核治療效果明顯；經胸部X線檢查提示活動性肺結核表現；經頭部CT檢查顯示典型結核性腦膜炎表現。④腦脊液抗酸染色陽性。

1.2 方法

1.2.1 病原學檢查 對所有患者進行腦脊液抗酸染色、結核桿菌培養及一般細菌培養等腦脊液病原學檢查。

1.2.2 細胞學動態監測 所有患者均采用四聯抗結核藥物方案進行治療，即異煙肼0.6 g/d+利福平0.6 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d，經過3個月的強化治療后改為異煙肼+利福平+吡嗪酰胺維持治療。分別于入院后、抗結核治療15 d、30 d和60 d進行4次腰椎穿刺術，分別采集腦脊液各1 ml，直接涂片后置高倍（40倍）顯微鏡下進行細胞分類，觀察細胞形態及變化。

1.3 評價指標 根據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》對患者治療效果進行評價。無效：癥狀、體征及各項指標均無明顯變化；好轉：癥狀、體征均明顯好轉，腦脊液檢查指標接近正常值，但仍然存在不同程度的精神障礙；治愈：癥狀、體征完全消失，腦脊液檢查指標完全恢復正常。

1.4 統計學方法 結果采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理并進行統計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原學檢查結果 所有患者病原學檢查結果見表1，其中三種針對結核桿菌的病原學檢查結果陽性率均為10%左右，遠達不到疾病診斷的目的。所有患者其余病原學檢查結果均呈陰性，提示患者均未感染其他細菌。

表1 病原學檢查結果（例）

2.2 細胞學動態監測結果 細胞學動態監測結果見表2，經檢查，所有患者入院后首次腰椎穿刺術采集到的腦脊液白細胞總數為（15～952）×526/L，其中淋巴細胞比例為0.033～0.089，中性粒細胞比例為0.052～0.619。經抗結核治療后，白細胞總數持續下降，各分類比例逐漸趨于正常。

表2 細胞學動態監測結果（%）

2.3 治療效果及預后 本次治療效果的比較見表3。本次治療過程中患者住院天數為5～87 d，平均住院天數（24±7.6）d。其中97例患者就診時間低于發病21 d，患者治愈28例，患者好轉53例，患者遷延14例，患者死亡5例；53例患者就診時間超過發病21 d，患者治愈6例，患者好轉19例，患者遷延18例，患者死亡10例。結果顯示，于發病21 d后接受正規抗結核藥物治療的患者，治療效果明顯低于發病21 d內接受治療者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 本次治療效果的比較（例）

3 討論

結核性腦膜炎是臨床上常見的中樞神經系統結核病，其臨床表現與其他顱內感染無明顯異常，并且由于結核桿菌病原學檢查效度較低，耗時長，在臨床上特別是基層醫院較難推廣，因此缺乏一項結核性腦膜炎的早期診斷指標[5]。目前臨床上主要依靠腦脊液檢查作為結核性腦膜炎的輔助檢查手段。雖然蛋白定量升高和葡萄糖水平降低具有較高的診斷意義，但是在早期仍然不能和化膿性腦膜炎及隱球性腦膜炎做鑒別。腦脊液細胞學檢查對結核性腦膜炎的診斷具有重要意義[6-7]。

本次研究中，3種病原學檢查的陽性率均沒有超過20%，不能滿足對結核性腦膜炎的臨床診斷需要。患者在進行正規抗結核藥物治療前，進行骨髓穿刺，結果顯示平均白細胞總數為218.27×106/L，直至治療60 d時下降至66.87×106/L，期間白細胞總數并沒有明顯變化，甚至出現反跳現象。而相關研究表明，治療前結核性腦膜炎患者腦脊液白細胞總數一般低于500×106/L，相對其他腦膜炎處于較低水平，因此，腦脊液白細胞水平可以作為一項傾向性指標用于結核性腦膜炎的診斷[8]，與本次研究結果相符。而出現反跳現象提示，對腦脊液細胞學變化的動態監測，應該貫穿結核性腦膜炎的治療全過程，應以便于對患者病情及預后的判斷，進行下一步治療或改變治療方案[9]。本次研究中，患者中性粒細胞比例在0.052～0.619，以0.3左右的患者居多，除極個別病情嚴重的患者外，鮮有超過60%，因此，細胞學檢測中的中性粒細胞比例對結核性腦膜炎和其他腦膜炎患者之間的鑒別診斷具有一定臨床意義。相關研究表明，隨著結核性腦膜炎患者病情的進一步發展，中性粒細胞占白細胞比例逐漸降低，淋巴細胞比例上升，細胞學表現逐漸變為以淋巴細胞反應為主或呈現混合細胞學反應[10]。本次研究中，經正規抗結核治療后，大部分患者病情有所好轉，中性粒細胞比例稍下降至0.263，并在其后的治療過程中趨于穩定在0.2～0.3，并沒有呈持續下降趨勢，并且淋巴細胞比例也有所增加，提示老年結核性腦膜炎患者腦脊液細胞學變化與青壯年患者存在差異，究其原因可能為老年患者機能衰退，細胞學變化滯后，因此，不能僅根據腦脊液細胞學的變化判斷治療效果，還需結合臨床表現及其他實驗室指標做綜合判斷。本次研究中，于發病后21 d內接受正規抗結核藥物治療的患者，治療效果明顯高于發病21 d以后接受治療者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果顯示，早期診斷、早期治療是提升結核性腦膜炎治療效果，改善患者預后的關鍵。老年結核性腦膜炎患者具有基礎疾病較多，合并癥多，癥狀不典型等諸多特點，因此在診斷不明確的情況下，腦脊液細胞學檢查可以作為一項傾向性指標，應對存在細胞學變化可疑性患者立即進行試驗性治療，以提高對結核性腦膜炎的治療效率。

綜上所述，腦脊液細胞學檢查對老年結核性腦膜炎的診斷、觀察病情及判斷預后具有重要意義，可以結合臨床體征對老年結核性腦膜炎做出初步診斷，以便于及時治療，改善患者預后，提高治療有效率，使用前景廣闊，所以值得在臨床推廣。