城鄉居民大病保險制度的效果政策與研究

陸春紅

（中國人民財產保險股份有限公司 黑龍江省分公司，哈爾濱150036）

當前我國城鄉居民醫療保障基本實現了制度方面的全覆蓋，已形成了一個完整的、多層次醫療保障制度體系，其主體部分為新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險，輔助部分為社會醫療救助、企業補充醫療保險和大額補充醫療保險?；踞t療保險以“?；尽弊鳛榛镜脑瓌t，若高額的醫療費用超過了封頂線，則應當有其他有效的解決手段，只有這樣，才能為“因病致貧、因病返貧”問題的解決提供保障，因此大病保險出現了。大病保險能夠給予高額醫療費用患者一定的費用制度保障，是對基本醫療保險制度的拓展和延伸，我國部分地區已經開始了初步嘗試。

一、城鄉居民大病保險的政策發展現狀

我國在2012年8月出臺的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中，首次正式在全國范圍內推行大病保險[1]。在實際的推廣過程中，我國各地區紛紛開啟了初步探索，主要形成了以杭州模式、湛江模式和太倉模式為代表的幾種典型模式。2012年底，共實現大病保險試點1 468個。這些試點涵蓋了縣、區、市，覆蓋規模達到了5.08億人，補償次數共計156萬人次，補償金額達到了60.1億元，與以往的大病患者報銷比例相比，實際報銷比例高于新農合報銷的10%。

2014年2月，《關于加快推進城鄉居民大病保險的通知》中提出了新的要求，要求在2014年6月底前實現全國范圍的大病保險試點。國務院辦公廳在2015年7月發布了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，才在真正意義上確立了大病保險[2]。到2015年底，在《意見》的指導下，我國大病保險實現了新型農村合作醫療參保人群、所有城鎮居民基本醫療保險的全覆蓋，大病保險支付比例超過了一半，商業保險機構具備承辦大病保險的資格[3]。全國大部分統籌地區都紛紛發布了實施城鄉居民大病保險文件，400多萬大病患者的醫療費用問題得到了制度保障，賠付大病保險資金在2015年達到了214億元，大病患者報銷比例大大提高。

2016年7月六部委等部門聯合發布的《關于做好2016年城鄉居民大病保險工作的通知》（國醫改辦發[2016]2號）明確提出，政府要不斷加大大病保險的投入力度，適當向困難群體傾斜，建立健全考核評價機制，深入推進大病保險制度，同時要配套相應的保障措施[4]。到2016年9月，大病保險實現了全國10.5億城鄉居民的覆蓋面，基于基本醫療保險的實際報銷比例提高了14%[5]。

二、城鄉居民大病保險實施過程中存在的問題

（一）基金籌資不夠精確，穩定性差且標準低

自大病保險正式推行以來，全國各地籌集資金的方式基本相同，就是將城鄉基本醫保結余基金拿出來，在年底的籌集基金中安排給結余不足或沒有結余的地區。隨著人們的就醫需求越來越高，醫療費用漲勢迅猛，各地的城鎮居民醫保和新農合基金結余不足、超負荷運行現象普遍。大病保險制度不僅要提高實際報銷比例，還要減輕參保人員的經濟負擔，這便是制度運行的一大難題。首先，從全國整體來看，各地區的籌資標準不統一，總體籌資水平低下。以遼寧省為代表的省份是根據固定額度籌集年度基金，人均籌資標準城鎮居民不低于30元、農民不低于25元。有些省份是根據城鄉居民基本醫保籌資的一定比例籌集，山東省的籌集比例大約為10%，而山西省為5%—10%[5]。還有一些省份是根據當地上一年的城鎮居民人均可支配收入的比例來籌集基金的，例如江蘇省的參比為1.5%—2.5%。其次，有的地區對城鎮居民和農村居民實施的征收標準不同，而有的地區實施統一的征收標準。征收標準的不一致嚴重阻礙了城鄉居民醫保制度的統一，城鄉居民沒有受到公平的待遇。再次，各地的籌資政策沒有明確表明資金的其他來源，籌集基金的方式往往是現收現付的，技術不夠精確，存在潛在的風險。籌集基金沒有統計的標準，無法保障基金的可持續性。

（二）大病保險涉及到多方面主體，道德風險約束無法實現

大病保險制度在實際的運行中，存在多方面的利益主體。參保人員、商業保險機構與醫療服務供給方三者都希望實現自身利益的最大化，這就導致大病保險的基金存在風險，參保者的切身利益無法得到保障。第一，因為信息的不對稱，醫療機構可能會誘導參保者進行過度檢查治療；而參保者為了增大醫療費用的報銷程度，可能會開具虛假就醫證明，非法獲取大病保險基金。這就是最典型的醫患合謀道德風險，加大了基金的浪費，影響了其他參保者的利益。第二，在大病保險推行的初期階段，率先實施試點的商業保險機構出現了項目虧損，一旦出現利潤低下或者虧損的情況，公司可能會采取降低補償比例或金額、降低服務效率、減少報銷范圍等手段來彌補虧空，參保人的醫保利益無法得到保障。

（三）商業保險機構運營效率低下

商業保險機構承辦大病保險是一項創新之舉，有利于提高服務質量和效率，大病保險的抗風險能力有著一定的保障。但是在實際的操作中，各地區都存在不同的問題：首先，部分地區的商業保險機構與政府的合作力度不夠，商業保險機構只停留在具體的事務上，如核查患者入院時的大病保險申請內容等，而政府負責大病保險的繳費和補償。商業保險機構只有監督的權利，一旦出現問題只能向政府申報，由政府進行處理，導致商業保險機構的監督有效性不足。其次，商業保險機構以利益為中心，怎樣確?；鹗褂玫暮侠硇允侵贫冗\行的關鍵一環。若基金結余不足，會損害參保者的利益；若基金結余過多，則保障效果較差。盡管本著收支平衡、保本微利的原則，仍然無法較好的控制商業保險機構的盈利率。

（四）制度銜接不完善，基金支出沒有統一的方式

大病保險制度怎樣與其他醫療保險制度完成順利銜接是一個重要的問題。首先，大病保險缺乏與基本醫保、商業健康保險、醫療救助、慈善救助等制度的銜接政策，這就對參保人員的享受待遇水平高低、基金時限等造成了不良影響。其次，全國參加新農合的人員比例達到了98.78%，人數約為6.7億人[6]。新農合重大疾病涵蓋了22個病種，但是大病保險的報銷標準是根據參保者個人承擔的醫療費用進行的，兩者的操作方式和政策規定相矛盾。新農合與大病保險對于相關病種的實際補償比例也存在較大差距，兩項制度怎么協調使用基金是有待解決的難題。再次，有些地區的大病保險制度中，對城鎮居民和城鎮職工采取不同的繳費標準，這兩個群體之間的利益關系如何協調也是一大問題。

三、對城鄉居民大病保險存在問題的政策建議

（一）構建多渠道可持續籌集基金機制，彌補單獨籌資的不足

第一，詳細的分析和總結往年醫療保險基金的收支情況，并對未來大病保險的收支情況進行科學的預測，根據預測結果確定相對穩定的、以支定收、略有節余的籌資標準。同時，大病保險不是一項獨立的制度，而是對基本醫療保險的拓展和延伸，不一定非要單獨籌資也可以適當提高籌資標準來滿足大病保險的需求。這樣一來，不僅能夠降低了管理成本，提高了人力、時間、核算效率，還降低了提高繳納標準的阻力，這是由于參保人員有了心理基礎。第二，建立健全多渠道可持續籌集基金機制。醫療保險基金是大病保險基金來源的主要途徑，同時還應加大政府的財政投入，確保基金來源的穩定性，才能提高大病保險的實際支付比例。若基金有結余，可以進行投資運營，確?；鸬谋Ｖ翟鲋敌訹7]。第三，不斷提高統籌層次。大部分地區實行市級統籌，這樣的統籌層次阻礙了基金的調劑，無法解除風險。河南省的經驗為我們提供了新的思路。河南省有著穩定的資金運行方式，充分發揮了互聯網信息系統的作用，基金的統籌使用效率較高。

（二）協調多方主體利益關系，提高道德風險的意識

第一，打破以往的“以藥養醫”制度，加快醫療制度改革，醫療服務攻擊方不應利用藥物和過度檢查來獲取利益，而是利用診斷和技術來獲得報酬。第二，提高參保人員大病保險基金的意識，讓他們明白基金的重要性，不能夠利用非法手段來謀取基金，應當珍惜使用，否則得不償失。參保人員不可以利用關系的方便來開虛假證明獲取醫保基金。還應該對報銷流程進行規范，提高信息的透明程度，讓參保人員感受到制度的公平性。第三，提高對商業保險機構的監督力度。商業保險機構應當與社保經辦機構在藥品目錄、材料、服務、診療項目等方面保持一致的標準，確保審核工作的高效性[8]。

（三）深化雙方合作，提高商業保險機構專業能力

盡管商業保險機構是大病保險的承辦者，但是大病保險的公共產品屬性是無法忽略的，不能完全根據商業化的模式來操作。因此，商業保險機構要充分發揮其優勢，最大化實現收支平衡、保本微利?？梢詮囊韵聨追矫嬷?。第一，加強政府機構與商業保險結構的合作，不斷創新合作方式和內容。人社部門與商業保險機構應在大病保險的工作流程、標準以及內容方面達成統一的規律，將各自的資源和技術優勢發揮到極致，共同致力于經辦服務，不斷提高工作質量和效率。第二，商業保險機構的合作應進一步規范化，包括任務的分配、責任承擔以及投標環節等內容，利用合同來規范雙方的行為，降低糾紛的發生率。商業保險機構擁有監督權，進行日常的檢查，將不合理的醫療問題及時進行反饋，保證基金使用的安全性和合理性[8]。第三，加強人才隊伍建設。當前大部分的商業保險機構都會設立醫療監督崗位、綜合崗位以及醫療審核崗位，需要大量高素質專業性的人才，因此需要招聘醫學專業人才來有效的完成任務；同時還應該對商業保險機構人員進行定期的培訓，提高其社會保險相關政策知識水平。此外，還要建立一定的考核體系來提高參保人員的滿意度和保障水平，進而提高商業保險機構的工作質量和效率。

（四）完善制度銜接政策，實現基金分配使用的科學化、合理化

針對大病保險制度與其他醫療保險制度銜接不完善的問題，可以從以下幾個方面入手。第一，江西、安徽等地區的做法值得我們借鑒。他們設置了四道健康保障線，涉及到基本的醫保補償、民政醫療救助補償、基本醫療商業補充保險以及大病保險二次補償的四重保障。2016年上半年，江西省贛州市商業補償保險金額為4 362.11萬元，大病保險補償526.34萬元，新農合補償 2 418.45萬元，疾病商業補償保險補償1 136.42萬元，涉及到1 083人，個人自付比例保持在9.66%[9]。這四重保障共同配合，有效的解決了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。第二，由于醫院的級別不同，其新農合報銷比例也存在較大差異，各地區紛紛開始嘗試創新醫療費用支付方式，比較常見的是根據病種來付費的方式。這種方式將基本醫保根據項目付費和新農合根據病種付費的優勢結合起來，同時也能夠運用大病保險的結算方式。當前全國已經有355個地市開始使用社保一卡通進行費用結算，醫療服務和醫保結算實現了有效地銜接。第三，深化新農合和城鎮居民醫保的合并，形成一個穩定的籌資機制。城鄉居民醫保實現合并以后，才能夠保證基金的穩定性和可持續性。所以要合并城鄉居民醫保與職工大病醫保，統籌使用大病保險基金，實施統一的報銷內容、經辦管理服務以及政策規定等。

參考文獻：

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[2]殷志芳，王霓，王波.城鄉居民大病保險制度評價與實施效果研究[J].綏化學院學報，2017，37（3）：1-4.

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[4]羅新錄.城鄉居民大病保險制度的效果評估和政策建議[D].南京：南京大學，2016.

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[9]任麗梅，一軒.大病保險覆蓋城鄉億萬民眾盼來福音[N].中國改革報，2012-10-17（001）.