非插管靜脈麻醉對單孔胸腔鏡肺大皰切除術后快速康復的影響

喬坤 夏照華 廖明鳳 劉繼先（通訊作者）

（1汕頭大學醫學院 廣東 汕頭 515063）

（2深圳市第三人民醫院胸外科 廣東 深圳 518040）

（3深圳市第三人民醫院研究所 廣東 深圳 518035）

（4北京大學深圳醫院胸外科 廣東 深圳 518035）

保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術是指在采用鎮靜、鎮痛技術，保留自主呼吸行胸腔鏡手術。我科進行了相關研究，總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月—2017年7月在我科行單孔胸腔鏡肺大皰切除術患者40例，把研究對象按是否進行非插管靜脈麻醉進行分組，試驗組20例和對照組20例，試驗組為非插管靜脈麻醉，對照組為傳統的雙腔氣管插管全麻。

1.2 方法

1.2.1 非氣管插管靜脈麻醉方案 （1）麻醉誘導：右美托咪定1.0μg/kg/h的速度泵注15min后，開始給丙泊酚（TCI）2～3.5μg/ml、舒芬太尼0.2μg/kg，待腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）值降到60或以下，置入喉罩，接呼吸回路，觀察呼吸狀況，如無自主呼吸，則采用手控或同步間歇指令通氣（SIMV）模式輔助通氣，參數設置如下：吸入氧濃度（FiO2）100%、潮氣量（VT）7～8ml/kg、呼吸頻率（RR）10～12次/分、氧流量4～5L/min），同時監測呼氣末二氧化碳（PetCO2）。行非手術側橈動脈穿刺，持續監測有創動脈血壓(arterial blood pressure，ABP)。（2）麻醉維持：切皮前丙泊酚1.5～4μg/ml、瑞芬太尼0.03～0.08μg/kg/min、右美托咪定0.5μg/kg/h維持BIS值在45～60。如ABP＜90mmHg，可以靜脈泵注多巴胺，初始量3～5μg/kg/min，最大量＜8μg/kg/min。開始關胸即停右美托咪啶，術畢停丙泊酚、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉藥。（3）局部麻醉：1%利多卡因5ml切口上肋間下緣及切口下肋間上緣，以切口為中心邊緣2cm，從皮膚-皮下組織-肋間肌-肋間神經-壁層胸膜，逐一浸潤麻醉。（4）表面麻醉：2%利多卡因5ml，臟層胸膜表面噴灑。（5）神經阻滯麻醉：0.5%羅哌卡因 2.5ml+2%利多卡因 2.5ml，胸內迷走神經阻滯。如術中發現合并解剖異常，如主動脈反弓、異位奇靜脈弓等，造成迷走阻滯困難，可不進行迷走神經阻滯。

1.2.2 雙腔氣管插管全身麻醉 （1）麻醉誘導：右美托咪定、丙泊酚TCI）、舒芬太尼 用藥方法同非插管組，順阿曲庫銨 0.2 mg/kg，給予順阿曲庫銨 180秒后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管定位。行非手術側橈動脈穿刺，持續監測ABP。（2）麻醉維持：切皮前丙泊酚TCI）1.5～4μg/ml、瑞芬太尼 0.08～0.15μg/kg/min、右美托咪定 0.5μg/kg/h、順阿曲庫銨追加 1×ED95，維持 BIS 值 45～60。如ABP＜90mmHg時多巴胺使用同非插管組。開始關胸即停右美托咪啶，術畢停丙泊酚、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉藥。（3）呼吸機參數：采用間隙性正壓通氣（IPPV）模式，參數設置如下：FiO2100%、VT 6～8ml/kg、RR 12～18次/分、氧流量 4～5L/min。

1.2.3 術后排氣及術后鎮痛管理 術后在胸腔鏡監視下麻醉師持續脹肺情況下，拔除排氣管，逐層關閉傷口，不需留置胸腔引流管。兩組患者術后使用相同的鎮痛方案。全部患者術后在麻醉后監測治療室恢復后返回普通病房。使用嗎啡泵鎮痛，方案為150mg嗎啡配到150ml生理鹽水，1mg/ml，僅有單次劑量，無背景劑量，每次1mg，鎖定時間10min。

1.3 統計學分析

2.結果

2.1 一般資料

2015年7月—2017年7月在深圳市第三人民醫院胸外科由單一手術組連續行單孔胸腔鏡肺大皰切除術患者共計40例。試驗組和對照組兩組的年齡、性別、身高、體重、體質指數（body mass index，BMI）、癥狀和患側等資料比較，差異均無統計學差異（P＞0.05）。見表。

表 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 手術學和麻醉學數據

兩組比較麻醉誘導時間（9.4±1.5min vs 9.3±0.9min）、手術時間（35.0±2.6min vs 42.0±2.4min），差異均無統計學意義。兩組的術中最低血氧飽和度（95.3±1.8% vs 96.3±1.8%）、術中PetCO2峰值差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組術中術野暴露滿意，未出現嚴重縱膈擺動及咳嗽反射。兩組術中均無中轉多孔手術方式。

2.3 術后鎮痛和恢復情況的比較

兩組術后第1次疼痛反饋時間，試驗組明顯長于對照組，差異有統計學意義（11.45±4.18 vs 9.27±5.25，P＜0.01）。兩組術后48h嗎啡用量試驗組明顯少于對照組，差異有統計學意義（6.4±1.7 vs 10.2±2.4，P＜0.01）。兩組術后第1次下床活動時間（10.2±3.3 vs 15.6±3.4，P＜0.05）和住院天數（2.5±0.8 vs 4.1±0.4，P＜0.05），試驗組明顯短于對照組，差異有統計學意義。

2.4 術后不良反應發生率的比較

試驗組惡心嘔吐發生率明顯低于對照組（5% vs 15%），差異有統計學意義（P＜0.05）。而在頭暈、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應發生率方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均無肺部感染、無術后肺漏氣需要放置胸管，圍手術期死亡率均為0。隨訪12月至24月無復發或再次入院患者。

3.討論

自發性氣胸根據其發病特點分為原發性和繼發性。原發性自發性氣胸治療手段包括保守治療及手術治療兩種。保守治療復發率為16%～52%。手術特別是胸腔鏡被認為是治療自發性氣胸的首選方法[1、2]。保留自主呼吸非插管麻醉有效避免了氣管插管導致一系列并發癥，而且術中不適用肌松藥，術后能夠快速康復、無肌松藥物殘余效應，為一些不能接受氣管插管麻醉的患者提供了手術機會。

目前保留自主呼吸非插管麻醉已經廣泛應用于臨床，從簡單胸腔鏡手術如肺大皰切除術、孤立性肺結節楔形切除術等，逐步過度到復雜術式如縱膈腫瘤切除、肺段切除、肺葉切除術等。在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔鏡手術中，患者呼吸減慢，會出現高碳酸血癥，但我們認為此期間動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為60mmHg左右的高碳酸血癥在可接受范圍，對血液動力學影響較輕微，而且在胸腔打開30min后，患者會出現一定程度的適應，碳酸血癥即得到有效緩解。本研究兩組最低血氧飽和度和術中PetCO2峰值未見明顯差異，提示非插管麻醉術中氧合正常，能夠滿足手術需要。

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種全新的圍術期管理概念，是指將一系列有循證醫學證據的圍術期措施進行優化組合，以達到降低手術和麻醉應激反應，加速術后康復[3]。研究表明ERAS可以減少術后并發癥、縮短住院天數、降低患者費用。單孔胸腔鏡以及非插管麻醉作為新穎的技術有減輕術后疼痛，降低并發癥發生率，縮短住院天數等優勢，符合ERAS理念，值得進一步探索和研究。疼痛是實現ERAS的基石，只有良好的鎮痛，患者才能夠早期下床活動、有效咳嗽、排痰，達到早期拔除胸腔引流管，早期出院目的。目前提倡使用多模式鎮痛模式進行有效鎮痛，盡最大程度地減輕患者的應激反應，促進術后康復。本研究顯示第1次疼痛反饋時間試驗組較對照組間隔更長，術后48h試驗組嗎啡用量明顯減少，并且惡心嘔吐發生率明顯降低，提示非插管麻醉中的局部麻醉等區域阻滯可有效鎮痛。術后患者第1次下床活動時間、術后住院時間試驗組明顯短于對照組我們的研究結果證實靜脈鎮靜基礎上結合區域阻滯非插管麻醉單孔胸腔鏡手術能夠縮短術后早期下床活動時間、促進術后肌力和臟器功能恢復，從而縮短術后住院時間，達到了快速康復目的。

該研究還有很多局限性。一是該研究是回顧性研究，且樣本量較小。這需要在以后開展前瞻性、隨機、對照多中心臨床研究來進一步證實非插管麻醉單孔胸腔鏡肺大皰切除的優勢。