我國醫療責任保險推進路徑選擇

陳小萍

醫療責任保險，屬于責任保險范疇，是職業責任保險的一種。其承保的被保險人是醫療機構及其醫務人員，承保的保險標的是被保險人因其在執業過程中的過失行為、錯誤、疏漏或業務錯失，致使患者死亡或傷殘、病情加劇、痛苦增加等，患者或其家屬要求賠償且依法應當由醫療方負責的經濟賠償責任。

一、我國醫療責任保險的發展概況

（一）我國醫療責任保險起步較晚

我國在1978年改革開放前實行的是全民醫療福利制度，幾乎很少有相關的醫療糾紛案件；與此同時，由于經濟發展水平、相關法律制度欠缺、保險意識薄弱、需求不足等因素的影響，我國醫療責任保險的起步相對于其它財產責任保險要晚得多。1987年6月29日國務院頒布實施了《醫療事故處理辦法》，在20世紀80年代末期才開始有了地方性的醫療責任保險嘗試。

（二）我國醫療責任保險前期發展較慢

我國醫療責任保險前期發展較緩慢，這期間主要是醫療責任及醫療責任保險相關立法的推進過程。2002年9月1日國務院正式頒布實施《醫療事故處理條例》，首次界定了醫療事故的含義，并將其定性為醫務人員的潛在責任。2007年6月21日三部委發布了《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，中國的醫療責任保險有了其發展的政策支持。2010年7月1日實施的《中華人民共和國侵權責任法》第七章明確提出“醫療損害責任”及其界定。

（三）我國醫療責任保險進入快速發展階段

中國社會科學院發布的《中國法治發展報告（2011）》中指出醫療糾紛“作為一種突出的社會矛盾，一直是困擾中國醫療衛生領域的頑疾”。2014年7月9日由國家衛生計生委、司法部、財政部、保監會、國家中醫藥管理局聯合發布了《關于加強醫療責任保險工作的意見》：明確了積極探索、穩步推進和堅持收支平衡、保本微利的原則；強化政府引導、市場運作、立法保障的發展模式，將醫療機構投保情況納入“平安醫院”考核體系，給予財政支持、產品創新、建立共保體分擔醫療風險等支持舉措；明確醫調委主持達成的調節協議是醫療責任保險的理賠依據等等。在這一政策的推動下，醫療責任保險得以在全國迅速地推廣。

二、我國醫療責任保險推進過程中存在的問題及原因分析

（一）醫療責任保險實施的強制性不足，導致投保的隨意性

由于現階段醫療責任保險立法相對缺位，從目前各地醫療責任保險推進情況看：其一，投保主體以公立一級及以上的醫院為主，民營醫療機構投保意愿不強，參保率有待進一步提高。究其原因主要是：作為體制外的醫療機構，屬于自愿參保范圍，因此，存在僥幸心理。民營醫療機構的接診人數較多，但自身風險防范能力卻較弱，實際上更需要納入投保范圍。其二，從續保率來看，少數公立一級及以上的醫療機構在一年期醫療責任保險到期后，選擇風險自留。

（二）醫療責任保險產品同質化嚴重、費率厘定有待更加科學化

其一，醫療責任保險產品品種單一、保險責任相似，無法滿足不同醫療崗位面臨的不同風險轉嫁需求。其二，由于我國醫療責任保險起步較晚，保險機構缺乏相關歷史數據資料，往往是根據風險評估或者參照和借鑒國外的一些經驗做法進行的損失概率估算，因此與實際概率之間的誤差客觀存在，由此厘定的保險費率并不能很好地體現投保人面臨風險的可能性大小。

（三）醫療責任保險相關服務尚需完善

其一，醫療責任保險對承保和理賠工作人員的要求較高，需要同時具備醫學、法學和保險學專業知識。目前，保險企業兼具專業醫學、法學知識的從業人員較少，難以為醫療機構和患者提供滿意的保險服務。其二，醫療機構面對復雜的投保和理賠程序，以及投保后依然需要自己面對醫患關系的協調處理問題，逐漸傾向于風險自留。

（四）相關宣傳教育培訓不到位

其一，醫療機構在購買醫療責任保險時，首先是計算收益與成本是否平衡，而沒有真正理解保險的目的和性質。其二，醫療機構醫療安全管理與醫療風險防范意識欠缺。其三，基于對市場各方成熟度的考慮，對醫療責任保險的公眾宣傳躑躅不前。

三、推進我國醫療責任保險的路徑選擇

（一）確立醫療責任保險實施的法律強制性

目前醫療責任保險的購買只是具有一定的行政強制性，仍然屬于市場行為，應當以立法的形式推動其發展。其一，醫療行為的實驗性和摸索性，使得醫療風險與醫學發展并存，而實施強制醫療責任保險制度可以為醫務人員構建潛心醫術研究所需的良好醫學發展環境。其二，由于醫療風險事關國家的公共衛生事業，通過市場行為很難自行分散，同時醫療責任保險雖然直接保障的對象是醫療機構及其醫務人員，但是間接保障的是廣大患者及其家屬，所以需要政府介入。其三，大數定律應用于保險得出最有意義的結論是：當保險標的數量足夠大時，通過以往統計數據計算出來的估計損失概率與實際概率的誤差將很小，從而使承保條件和費率更加趨于科學性。其四，責任保險在保險業中的地位是很高的，它既是法律制度走向完善的結果，也是保險業直接介入社會發展進步的具體體現。醫療責任保險作為責任保險的一種，其發展需要立法的推進。

（二）優化醫療責任保險的產品設計

其一，在醫療責任保險產品設計上，應充分考慮不同地域和不同類型的醫療機構、不同科室和不同崗位的醫務人員面臨的醫療風險特點，梳理出相應的保險責任和責任免除，提高產品的針對性，以滿足不同投保人的保障需求。其二，以醫療責任保險作為主險，附加：醫務人員遭受傷害責任保險、醫療機構場所責任保險、醫務人員法定傳染病責任保險等，豐富產品設計，給予醫療機構及醫務人員在人身和財產方面更全方位的保障。其三，在費率厘定上，保險公司必須掌握大量的經驗數據，依據過去的損失和費用統計記錄，對即將發生的損失及費用進行預測。同時要兼顧公平合理原則、充分原則、相對穩定原則和促進防范醫療風險的原則。

（三）提升保險服務質量和水平

其一，從保險企業角度，加快培養同時具備醫學、法學和保險學專業知識的核保和理賠人員，強化服務意識，建立穩定專業的服務團隊，優化理賠程序，擬定理賠標準化規范，及時迅速進行賠付。其二，緩解醫患關系的關鍵在于通過制度重建醫療機構、醫務人員與患者之間的信任。因此，積極推動各地醫調委的建設，提升醫調委的專業性，完善調節機制，由保險公司、醫調委與醫療機構一起協調處理醫患關系。

（四）強化醫療責任保險的宣傳教育培訓

其一，加強對醫療機構及醫務人員的保險意識培訓。保險是一種危險損失轉移機制，它使眾多單位和個人結合起來，變個體對付危險為大家共同對付危險，從整體上提高了對危險事故的承受能力。其二，針對醫療機構及醫務人員、公安、司法及相關部門開展醫療安全管理與醫療風險防范培訓，以多方聯動、快速處置、有效轉移醫療風險，解決醫療糾紛。其三，通過多渠道、多形式積極培育成熟、理性的醫療責任保險市場。