應用淺表靜脈引流腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術

陳 闊，Reshetov I.，Sinelnikov M.，Melnikov D.，Starceva O.

（莫斯科國立謝東諾夫第一醫科大學，俄羅斯 莫斯科，119435）

乳腺癌是影響全世界女性健康的主要惡性腫瘤，發病率位于女性惡性腫瘤首位。乳腺癌切除術后造成的乳房缺失和變形，在患者心理上形成了巨大的創傷，嚴重影響了美觀及生活質量[1-2]。腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）乳房再造術是由帶蒂腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis musclocutaneous flap ,TRAM）手術發展而來，Allen的等[3-4]于1994年第一次將腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術運用于臨床。然而因皮瓣灌注不足及靜脈危象所導致皮瓣成活率低的危險并發癥始終制約著DEIP手術的臨床開展。為此，自2016年以來，莫斯科國立謝東諾夫第一醫科大學第一附屬醫院整形與重建外科應用淺表靜脈吻合胸骨旁穿支血管靜脈引流腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術35例，均獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共35例，為37-53歲女性，平均年齡45.6歲。34例患者為單側乳腺癌乳腺切除術后乳房缺失，1例為早年凡士林豐胸雙側乳腺壞死雙側乳腺切除術后乳房缺失。其中左側乳房缺失 21例，右側乳房缺失13例，雙側乳房缺失1例。3例下腹部留有手術后瘢痕。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者取站立位，應用多普勒超聲檢查胸廓內動靜脈血管，以健側乳房下皺襞為參考標記出患側所需剝離范圍及再造乳房下皺襞位置，并標記出第3、4肋骨。在腹部雙側達腋前線，上界以臍水平線緊貼臍孔位，下界根據體型及皮膚松弛度而定，一般略高于陰阜，標記出DIEP梭形皮瓣。在保證供區能夠關閉縫合的前提下，盡可能使皮瓣組織與健側乳房體積大小相當。

1.2.2 腹部皮瓣的游離 按術前設計切開腹部皮膚及皮下組織，沿腹外斜肌腱膜由外向內掀起皮瓣。并精細解剖淺表腹部靜脈，選取其中較大靜脈予以剝離。尋找到較大穿支后，打開腹直肌前鞘，用鈍齒牽開器撐開腹直肌，鈍性剝離DIEP血管周圍肌纖維，結扎DIEP血管沿途分支血管。另一側以同樣方式剝離淺表腹部靜脈及DIEP血管蒂。掀起皮瓣，觀察皮瓣血運情況，用鈦夾截斷血管后予以切斷，獲取皮瓣（圖1、圖2）。

1.2.3 胸部受區準備 根據胸部受區情況，切除術后瘢痕組織，切除部分第3或第4肋軟骨1cm-1.5cm，使胸廓內動靜脈血管完全暴露。尋找胸骨旁穿支血管靜脈，并將其周圍組織予以分離，使其暴露。

1.2.4 血管吻合皮瓣塑形 將DIEP皮瓣至于胸部受區，采用9-0 PROLENE對腹壁下動靜脈與胸廓內血管相吻合，淺表靜脈與胸骨旁穿支血管靜脈相吻合。觀察皮瓣血運良好后，剔除植入囊袋內的皮瓣表皮，進行乳房塑形。

1.2.5 關閉供區 雙側腹直肌前鞘切口采用直接縫合或人工補片加強。依次關閉腹壁切口，放置雙側引流管，并于腹部上做小切口，將臍遷出并固定。

1.2.6 術后處理 患者術后采用屈髖屈膝半臥位，密切觀察皮瓣血運狀況，給予預防性抗炎補液、抗血栓鎮痛等處理。

圖1

圖2

2 結 果

35例皮瓣均全部成活，1例出現脂肪液化，經護理換藥后自行恢復。再造乳房外形良好，彈性良好，對稱性尚可。腹部供區除1例出現感染經二次修補，其余均恢復良好，無腹壁疝和腹壁膨出。

3 討 論

目前臨床常采用傳統的乳房再造方法為腹直肌皮瓣（TRAM）、背闊肌肌皮瓣及假體隆乳等。腹直肌皮瓣（TRAM）術后腹壁薄弱易出現切口疝等相關并發癥，且需要嚴格的臥床休息[5-6]。背闊肌肌皮瓣及假體隆乳則難以完美的進行乳房塑形，且背闊肌肌皮瓣乳房再造術術中需變換體位。與傳統的手術方法相比，腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）即保留了腹直肌皮瓣（TRAM）血運豐富的特點，又不破壞腹壁深層結構，使供區腹部并發癥及不適感明顯降低，且腹壁對稱。因多數女性患者為中年，以脂肪過剩的下腹部為供瓣區，為再造乳房提供了良好的可塑材料，同時減少腹部脂肪，達到了減肥的效果。穿支血管從腹直肌分離，血管蒂與腹直肌皮瓣（TRAM）血管蒂更長，更有利于乳房塑形。術后疼痛輕，大大縮短了住院時間。

再造乳房皮瓣供血是否良好為DIEP皮瓣乳房再造手術的關鍵性因素，采用淺靜脈吻合胸骨旁穿支血管靜脈引流，可有效防止皮瓣灌注不足及靜脈危象造成的危險并發癥。Nho和Guzzetti利用腹壁淺靜脈和胸壁靜脈形成旁路引流靜脈防止靜脈危象的發生，取得良好的效果[7-8]。在游離腹部皮瓣的同時精細解剖其淺表靜脈，并于乳房再造時吻合胸骨旁穿支血管靜脈引流，不僅沒有增加手術時間和難度，還有效的降低了危險并發癥的發生概率，提高了皮瓣成活率，達到手術目的。

綜上所述，隨著乳腺癌發病率的增多，以及人們對美容要求的增加，越來越多的患者對乳房再造表達出強烈的愿望。因DIEP皮瓣再造乳房形態美觀、自然，腹部損害小并發癥少，被認為是乳房再造的金標準[9]。此手術有廣闊的應用前景，但該手術對術者顯微技術要求高，手術時間長，手術費用等是制約其推廣普及的因素。