三維超聲在鑒別診斷間質部妊娠和宮角妊娠中的價值

李 由，林 蕓*，董虹美

（重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 401120）

隨著二胎政策的全面開放，高齡產婦逐年增加；同時近幾年醫學助孕、宮腔操作以及盆腔感染的增加，導致異位妊娠的發生率逐年增長[1]。輸卵管妊娠作為最常見的異位妊娠（約占95%），是指受精卵在輸卵管腔的任何部位著床生長，其中2%～4%發生在輸卵管間質部[2]。子宮角妊娠在嚴格意義上來講并不屬于異位妊娠，發生率約2.56%，由于其發生部位非常接近輸卵管間質部，導致兩者在早期難以鑒別診斷[3-4]。因此，本文旨在探究應用三維經陰道彩色多普勒超聲檢查能否提高輸卵管間質部妊娠的診斷準確率，對臨床治療起到指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月～2017年12月來我院就診符合納入標準的患者共88名，年齡25～40歲，平均31歲。88名患者均有典型停經史，停經時間49～64天，平均56天，66名患者伴有腹痛或陰道不規則出血，其余無明顯臨床癥狀。初次妊娠60例，醫學助孕19例，有人工流產史28例。88名患者尿或血HCG 檢測均呈陽性。納入標準：①經陰道二維彩超檢查診斷為輸卵管間質部妊娠或宮角妊娠；②另一醫師為該患者行三維經陰道彩色多普勒超聲檢查；③在我院行手術治療。

1.2 儀器與方法

采用 GE Voluson E8超聲診斷儀行三維經陰道彩色多普勒超聲檢查，探頭選用E8配用的陰道三維容積探頭，頻率為5～9 MHz。通過經陰道二維彩超檢查，動態觀察子宮形態、測量宮體大小及宮內膜厚度，同時檢測孕囊或包塊部位、是否與宮腔相通、雙附件情況以及宮腔腹腔是否有積液，得出初步的診斷結果。再行三維經陰道彩色多普勒超聲檢查，調節X、Y、Z軸，通過儀器圖像處理功能重建立體模式，獲得子宮體的三維圖像。此時重點觀察子宮角、孕囊或包塊的形態，孕囊或包塊是否與宮腔相通，其周邊有無肌層環繞，測量包塊大小、包塊邊緣與子宮漿膜層最近距離，隨之得出診斷。最后同手術病理診斷結果進行對比。

1.3 統計學分析

數據分析選用SPSS 17.0統計分析軟件，計數資料比較選擇卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結果

88名患者的彩色多普勒超聲結果提示，二維彩超檢查診斷輸卵管間質部妊娠51例(圖a)，宮角妊娠37例（圖b）。三維經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷診斷輸卵管間質部妊娠48例(圖c)，宮角妊娠40例（圖d）。

圖a（左上）輸卵管間質部妊娠二維彩超聲成像圖b（右上）宮角妊娠二維彩超聲成像圖c（左下）輸卵管間質部妊娠三維超聲成像圖d（右下）宮角妊娠三維超聲成像

2.2 病理結果

術后病理診斷結果顯示，88名患者中有50例為輸卵管間質部妊娠，38例為宮角妊娠。

2.3 數據分析結果

與手術病理結果相比，二維彩超檢查的診斷符合率為76.1%(67/88)，對輸卵管間質部妊娠的診斷準確率為78.4% (40/51)，誤診11例，均將宮角妊娠誤診；對宮角妊娠的診斷準確率為73.0%(27/37)，誤診10例，均將輸卵管間質部妊娠誤診。而三維經陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率為95.5%(84/88)，對輸卵管間質部妊娠的診斷準確率為97.9%(47/48)，誤診1例，將宮角妊娠誤診；對宮角妊娠的診斷準確率為92.5%(37/40)，誤診3 例，均將輸卵管間質部妊娠誤診。以上計數差異有統計學意義(P＜0.05)（表1、表2) 。

表1 2D-TVS和3D-TVS診斷輸卵管間質部妊娠例數

表2 2D-TVS和3D-TVS診斷宮角妊娠例數

3 討 論

輸卵管間質部位于近宮角處，即輸卵管進入子宮肌層的部分，管腔細小，僅有1～1.2 cm。宮角妊娠指的是受精卵著床于宮腔角部，由于妊娠期子宮體逐漸增大，部分宮角妊娠可向宮腔生長發展成正常妊娠；如若繼續向輸卵管方向生長，則需臨床干預治療。因此，輸卵管間質部妊娠的早期診斷難點在于與宮角妊娠的鑒別。由于子宮角肌層組織較厚，妊娠期間可無明顯的臨床征象，不易察覺，并且妊娠時間較長才會發生破裂，一般為3 ～ 5個月；同時子宮動脈和卵巢動脈又在子宮角匯集，血運極其豐富。因此，一旦著床于此處的孕囊發生破裂，在極短時間內就能出現腹腔內大出血，如診斷治療不及時，容易導致失血性休克從而危及孕婦生命，其中輸卵管間質部妊娠的死亡率可達2.5%[5-6]。因此，輸卵管間質部妊娠的早期鑒別診斷能夠有效降低死亡率，對臨床及時治療起到了關鍵的指導作用。

輸卵管間質部妊娠與宮角妊娠的主要鑒別點在于孕囊是否與宮腔相同。常規的二維彩超檢查作為首選的影像學檢查方式，能大致觀測孕囊著床位置，從縱、矢狀切面來動態觀測宮體、宮腔及宮角的大小形態，而無法采集子宮冠狀切面的影像資料。但是輸卵管間質部與宮腔的關系主要在子宮冠狀切面上觀察，因此常規的超聲檢查對二者的鑒別診斷較為困難，容易造成漏診、誤診，準確率較低。三維經陰道彩色多普勒超聲能夠將子宮的冠狀面、縱切面及矢狀面這三個切面同時展現在屏幕上動態觀察分析。與此同時，通過調節移動X、Y、Z軸平移或旋轉掃查各個切面，多角度、多層次反映子宮形態大小、宮腔全貌以及子宮角部和內膜形成的倒三角形；不僅如此，更能在同一切面將輸卵管間質部與子宮腔同時顯示，動態觀察宮壁與宮腔之間的分界、妊娠灶周邊的肌層變化，直觀判斷孕囊的著床部位，準確辨別其與輸卵管間質部、子宮角和宮腔的關系[7-8]。

國內外學者研究認為，間質部妊娠和宮角妊娠的鑒別診斷在于是否有完整的肌層組織圍繞在孕囊周邊。間質部妊娠周邊基本無明顯肌層包圍或存在極薄且間斷的肌層組織圍繞；而當孕囊周邊包繞著連續且厚度＜8 mm的肌層組織時，則可診斷為宮角妊娠[9-10]。這與本次研究相符，在三維經陰道彩色多普勒超聲確診的47例輸卵管間質部妊娠中，有43例孕囊距漿膜層的距離小于3 mm；而在37例宮角妊娠中，有28例孕囊距漿膜層的距離約3～8 mm，4例孕囊距漿膜層的距離小于3 mm。由于宮角解剖位置較為特殊，而二維彩超又存在一定的局限性，這些都導致其無法準確觀察孕囊周邊肌層的連續性，更無法正確測量周邊肌層的厚度。而三維經陰道彩色多普勒超聲能夠在子宮的冠狀切面上清晰顯示孕囊外周肌層回聲改變，獲得準確的數據。因此，三維經陰道彩色多普勒超聲可作為二維彩色多普勒超聲檢查的補充，更立體、清晰的顯示宮腔形態及病灶部位，精確測量病灶大小、其周邊到子宮漿膜層的距離，讓診斷達到量化，不僅提高了診斷的準確度，同時指導臨床選擇最佳的治療方式。

在本研究88例病例中，三維經陰道彩色多普勒超聲檢查對輸卵管間質部妊娠診斷的準確度為97.9%，對宮角妊娠的的準確度為92.5%；而常規二維彩色多普勒超聲檢查對其的準確度分別為78.4%、73.0%。研究表明，三維經陰道彩色多普勒超聲對輸卵管間質部妊娠的鑒別診斷正確率明顯高于常規二維彩色多普勒超聲（P＜0.05），其差異具有統計學意義。這與Araujo[11]、Izquierdo[12]等研究結果一致。

綜上所述，三維經陰道彩色多普勒超聲能夠多切面立體顯示病灶與宮腔的空間關系，彌補了常規二維彩色多普勒超聲單切面診斷的不足，從而提高輸卵管間質部妊娠的診斷準確率，有助于臨床及時選擇正確的治療方式。