坤草芪蓮湯治療消渴病并尿微量蛋白的臨床研究

唐立明，邱楚雄，覃 娜，陳梅芳，劉 綺，毛 輝，龍世松，董芬芳

(廣西壯族自治區賀州市中醫醫院，廣西 賀州 542800)

消渴病名首見于《黃帝內經》中，經檢索現存有關中西藥文獻分析可以確定消渴病就是糖尿病，糖尿病尿微量蛋白癥其實也就是糖尿病腎病(DN)，因此，消渴病并尿微量蛋白癥其實也就是糖尿病尿微量蛋白癥或者DN，為中西醫病名表述不同，但是疾病實質相同而已[1-2]。消渴病并尿微量蛋白這一現象非常常見，但目前尚無明確有效的治療方法，主要存在療程長、療效不穩定、容易復發、中醫治療無指南和治療方案不一致等問題，因此研發治療該病的有效新方案迫在眉睫。根據臨床中該病患者的中醫病機及相應表現，本課題組認為治宜清熱解毒、益氣除濕、溫陽滋陰，因此自擬了具有該功效的坤草芪蓮湯，并通過與六味地黃湯、西藥馬來酸依那普利進行比較，期待找到一個高效治療方案，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1納入標準 ①西醫診斷符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年)》[3]中糖尿病診斷標準；②中醫診斷符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[4]中腎陰陽兩虛證候：小便頻數(≥10次/d)，尿液混濁(尿質不清)，腰膝酸軟(腰部和膝關節酸軟乏力)，頭暈耳鳴(眩暈伴耳聞雜音)，畏寒肢冷(怕冷手足冰涼)，脈細(脈象往來細如線)；③年齡40～65歲；④實驗室檢測人尿微量蛋白(H-ALB)>10 μg/mL，血清胱抑素C(CysC)>1.09 mg/L， 血清肌酐(SCr)>97 μmol/L，內生肌酐清除率(Ccr)<75 mL/min。

1.2排除標準 ①有消渴病但中醫證候不明顯或不符合腎陰陽兩虛型者；②對中藥過敏者；③非糖尿病出現人尿微量蛋白者；④糖尿病合并酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等急性并發癥者；⑤近半年內存在心肌梗死、腦血管意外、惡性高血壓病史者；⑥合并惡性腫瘤、發熱、嚴重肝功能衰竭者；⑦孕期或哺乳期女性；⑧年齡<40歲者。

1.3一般資料 選取2017年1月—2018年1月在我院門診綜合內科和腎病科診治且符合上述納入排除標準的消渴病并人尿微量蛋白癥患者246例，按隨機數字表法分為3組：坤草芪蓮湯聯合組82例，男47例，女35例；年齡41～63(51.85±7.54)歲；消渴病病程0.5～14(4.12±3.51)年。六味地黃湯聯合組82例，男46例，女36例；年齡40～65(50.38±7.16)歲；消渴病病程0.6～13(4.14±3.36)年。西藥組82例，男48例，女34例；年齡40～65(51.38±7.16)歲；消渴病病程0.6～14(4.11±3.29)年。3組患者性別比例、年齡構成、消渴病病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 3組患者均予糖尿病教育指導，給予低蛋白糖尿病飲食、運動療法、控制血糖等基礎治療，給予馬來酸依那普利片(上海現代制藥有限責任公司，國藥準字H31021934)5 mg/次口服， 2次/d。在此基礎上，坤草芪蓮湯聯合組給予坤草芪蓮湯治療，組方：坤草20 g、半邊蓮20 g、半枝蓮20 g、白花蛇舌草20 g、車前子20 g、黃芪15 g、生地黃10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、山藥10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、制附子10 g、牛膝10 g、甘草6 g，1劑/d，早晚溫服；六味地黃湯聯合組給予六味地黃湯治療，組方：生地黃10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、山藥10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g，1劑/d，早晚溫服。中藥一律采用天江藥業有限公司生產的配方顆粒調劑，3組均連續治療3個月。

1.5觀察指標 ①檢測3組治療前及治療3個月后H-ALB、CysC、SCr、Ccr，并以上述指標恢復正常范圍或較治療前降低≥50%為有效。②統計3組治療后主要中醫證候存余情況及不良反應發生情況。

1.6統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，3組間均數比較采用方差分析，均數間兩兩比較采用LSD法,組內均數的比較采用配對t檢驗；計數資料采用例(%)表示，多組間比較采用卡方檢驗，兩兩比較采用卡方分割法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組治療前后H-ALB、CysC、SCr、Ccr水平比較 3組治療前H-ALB、CysC、Scr、Ccr比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；3組治療后H-ALB、CysC、SCr水平均明顯降低(P均<0.05)，Ccr水平均明顯升高(P均<0.05)；坤草芪蓮湯聯合組和六味地黃湯聯合組上述指標改善情況明顯優于西藥組(P均<0.05)，坤草芪蓮湯聯合組明顯優于六味地黃湯聯合組(P均<0.05)。見表1。

2.23組治療后H-ALB、Cys-C、SCr、Ccr有效率比較 治療后坤草芪蓮湯聯合組和六味地黃湯聯合組H-ALB、CysC、SCr、Ccr有效率均顯著高于西藥組(P均<0.05)；坤草芪蓮湯聯合組H-ALB、Ccr有效率均顯著高于六味地黃湯聯合組(P均<0.05)，但CysC、SCr有效率與六味地黃湯聯合組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表1 3組治療前后H-ALB、CysC、SCr、Ccr比較

注：①與西藥組比較，P<0.05；②與六味地黃湯聯合組比較，P<0.05。

表2 3組治療后H-ALB、CysC、SCr、Ccr有效情況比較 例(%)

注：①與西藥組比較，P<0.05；②與六味地黃湯聯合組比較，P<0.05。

2.33組治療后中醫證候存余情況比較 治療后坤草芪蓮湯聯合組和六味地黃湯聯合組小便頻數、尿液混濁、腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴、畏寒肢冷癥狀存余率均顯著低于西藥組(P均<0.05)；坤草芪蓮湯聯合組小便頻數、尿液混濁、畏寒肢冷存余率均顯著低于六味地黃湯聯合組(P均<0.05)，但腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴存余率與六味地黃湯聯合組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組治療后中醫證候存余情況比較 例(%)

注：①與西藥組比較，P<0.05；②與六味地黃湯聯合組比較，P<0.05。

2.43組不良反應發生情況比較 治療過程中3組患者均有輕微腹脹、惡心、口干情況發生，對癥處理后消失，3組間不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 3組不良反應發生情況比較 例(%)

3 討 論

目前我國仍無統一的糖尿病腎病診斷標準，微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現，也是診斷糖尿病腎病的主要依據[1]。正常情況下血清中白蛋白是不能通過腎小球基膜的，因此，在健康人尿液中僅含有濃度很低的白蛋白。腎小球基膜受到損害時通透性發生改變或任何能夠引起腎小球基膜通透性增高的病變，均可導致白蛋白的排出。而腎小球濾過膜炎癥和血清血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)水平過高為引起腎小球基膜通透性增高的主要因素，因此治療主張使用ACEI 來抑制和降低血清AngⅡ水平，從而控制患者尿蛋白排泄[5-6]，但無法有效改善腎小球過濾膜炎癥，這是療效不夠滿意的一個重要原因，可以考慮從中醫治療上予以彌補。

消渴病并尿微量蛋白癥祖國醫學又稱為消渴病精微下泄癥，為一病多名，而尿蛋白或尿微量蛋白其實就是古醫所云的精微物質[7]。中醫把消渴病并尿微量蛋白癥或消渴病精微下泄癥的發生機制主要歸咎于消渴病腎陰虧虛或腎陰陽兩虛，由于患者腎虛開闔固攝失常，導致精微物質下泄尿液而發病，治則當以溫陽滋陰，方選六味地黃湯或金匱腎氣丸化裁治療等。進一步的研究發現，腎虛導致的腎開闔固攝失常，精微物質下泄尿液固然是一個發病重要因素，但是更重要的病因是熱毒化火損傷腎膜，腎膜失固，導致精微下泄癥，因此治療上應該另辟蹊徑。近年一些相關研究表明，清熱解毒中藥具有抗炎作用，可以減少炎癥因子的釋放及表達，抑制炎癥因子和腎小球細胞外基質增生，改善慢性炎癥狀態[8-11]，提示中醫清熱解毒法可以彌補西醫治療的不足。綜合以上考慮，本課題組認為對于消渴病并尿微量蛋白癥的中醫治療應以清熱解毒為主，輔以益氣除濕，佐以滋陰溫陽，才能使受損的腎小球濾過膜孔徑得以快速修復，從而減少和消除尿微量蛋白并恢復腎臟正常功能，為此自擬坤草芪蓮湯。該方以半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、車前子清熱解毒，坤草清熱解毒和利水消腫，為君藥；黃芪、茯苓益氣除濕為臣藥；生地黃、山茱萸、牛膝滋陰固腎，山藥固攝精微，牡丹皮、澤瀉瀉火解毒，桂枝、制附子溫腎助陽，為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。在治療中，清熱解毒藥、益氣除濕藥、溫陽滋陰藥劑量比例以2∶1.5∶1為宜，腎陽虛癥狀不明顯者可去桂枝、制附子。

本研究結果顯示，坤草芪蓮湯聯合組和六味地黃湯聯合組H-ALB、CysC、SCr、Ccr改善情況明顯優于西藥組，坤草芪蓮湯聯合組明顯優于六味地黃湯聯合組；坤草芪蓮湯聯合組和六味地黃湯聯合組H-ALB、CysC、SCr、Ccr有效率均顯著高于西藥組，且坤草芪蓮湯聯合組H-ALB、Ccr有效率均顯著高于六味地黃湯聯合組，但CysC、SCr有效率與六味地黃湯聯合組比較差異均無統計學意義；坤草芪蓮湯聯合組和六味地黃湯聯合組小便頻數、尿液混濁、腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴、畏寒肢冷癥狀存余率均顯著低于西藥組；坤草芪蓮湯聯合組小便頻數、尿液混濁、畏寒肢冷存余率均顯著低于六味地黃湯聯合組，但腰膝酸軟、脈細、頭暈耳鳴存余率與六味地黃湯聯合組比較差異均無統計學意義。表明坤草芪蓮湯能夠有效修復消渴病并尿微量蛋白癥患者腎小球過濾膜通透性，降低H-ALB、CysC水平，改善患者的中醫證候并恢復腎功能，且安全性高，值得臨床推廣應用。