肺腎同治方治療兒童過敏性紫癜性腎炎療效觀察

趙 紅，李 練，李 夢，潘春英，王新良

(河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

過敏性紫癜性腎炎是指過敏性紫癜累及腎臟，而引起腎實質損害的一種疾病，該病的發生率有逐年上升的趨勢。在我國過敏性紫癜性腎炎占兒童腎臟疾病的9.6%～19.3%，占兒童繼發性腎臟疾病的40%～70%[1]。部分患兒病情遷延，甚至發展成終末期腎衰竭，預后不良。西醫針對本病主要采用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖然取得了一定療效，但不良反應較大，且減量后易致病情復發[2]。祖國醫學認為本病的病因病機主要責之于肺衛虧虛，風熱外邪從肌表而入，傷及腎絡，雖然臨床表現各異，但病位總不離肺腎,治療應從此入手。故筆者觀察了應用肺腎同治方(自擬方)治療兒童過敏性紫癜性腎炎的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 病例來源于我院2013年1月—2016年12月門診及住院患兒，西醫診斷符合2008年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》[3]中相關標準：在過敏性紫癜病程6個月內，出現血尿和/或蛋白尿(血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；蛋白尿：1周內3次尿常規測定結果均顯示蛋白陽性或尿微量白蛋白連續3次高于正常水平上限、或24 h尿蛋白定量>150 mg)。患兒年齡3～14歲，病程≤3周，依從性較好，能夠配合臨床診療，法定監護人簽署知情同意書。排除標準：其他原因導致的繼發性腎損害者；有過敏性紫癜腸炎、腸套疊或腸穿孔者；特發性血小板減少性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜者；急進性腎炎型或腎功能不全(持續氮質血癥)者；感染、高血壓等未得到有效控制者。將90例患兒按就診順序編號，用隨機數字表法分為2組：治療組45例，男24例，女21例；年齡(9.07±2.15)歲；病程7～90(39.10±17.52)d；血尿型12例，和/或蛋白尿20例，急性腎炎型5例，腎病綜合征8例。對照組45例，男27例，女18例；年齡(9.15±1.37)歲；病程7～95(37.70±19.35)d；血尿型11例，和/或蛋白尿21例，急性腎炎型6例，腎病綜合征7例。2組性別、年齡、病程和臨床類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患兒參照《兒童紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)》”[3]治療：孤立性血尿或病理Ⅰ級，給予雙嘧達莫片(山東仁和堂藥業有限公司，國藥準字H37020809)3 mg/(kg·d)，分3次口服；血尿和蛋白尿或病理Ⅱ級者，予雷公藤多苷片(安徽新隴海藥業有限公司，國藥準字Z34021048)1 mg/kg(最大量不超過60 mg/d)，分2～3次口服，療程3個月；急性腎炎型(尿蛋白>1.0 g/d)或病理Ⅱb、Ⅱa級者，予雷公藤多苷片，用法同上，療程3～6個月；腎病綜合征型或病理Ⅱb或Ⅲ級者，采用醋酸潑尼松片+雷公藤多苷片治療，其中醋酸潑尼松片(雅來佛山制藥有限公司，國藥準字H44021207)1 mg/(kg·d)，晨服，療效穩定后開始減量，直至停服；雷公藤多苷片用法同前。所有患兒酌情抗感染、降壓、利尿等對因、對癥處理。治療組在此基礎上加服肺腎同治方(自擬方，深圳三九藥業生產的中藥配方顆粒)治療，肺腎同治方組成：黃芪、生地黃、黃芩、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金銀花各10 g，山茱萸12 g，蟬蛻6 g；血尿加小薊10 g、白茅根15 g、三七粉3 g，蛋白尿者加當歸10 g、地龍10 g、僵蠶10 g，尿少浮腫者加茯苓10 g、豬苓10 g、車前子15 g，咽紅咽痛者加連翹10 g、玄參10 g、牛蒡子10 g，反復上呼吸道感染者加太子參10 g、炒白術10 g、防風10 g，在醋酸潑尼松減量過程中酌情加入菟絲子10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g。每天1劑，水沖服，分早晚2次服用，6歲以下者劑量減半。2組療程均為12周。

1.3觀察指標 監測治療前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數、血清胱抑素C(CysC)、血漿內皮素-1(ET-1)變化情況，統計2組臨床療效、不良反應發生情況及復發情況。

1.4療效判定標準 參照文獻[3]相關標準判斷療效。臨床控制：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細胞計數正常，且尿蛋白恢復正常；顯效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細胞計數減少≥40%，且尿蛋白減少2個“+”；有效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細胞計數減少<40%，且尿蛋白減少1個“+”；無效：上述檢查均無好轉。臨床控制、顯效和有效為總有效。

2 結 果

2.12組治療前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數比較 治療后2組24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組各項指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血清CysC、血漿ET-1水平比較 治療后2組血清CysC和血漿ET-1水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組血清CysC、血漿ET-1水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組不良反應及復發情況 治療組用藥期間出現惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應1例，一過性轉氨酶升高2例，不良反應發生率為6.67%；對照組出現胃腸道反應4例，一過性轉氨酶升高6例，不良反應發生率為22.22%；出現不良反應患兒給予對癥處理后均恢復正常，2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪6個月，治療組復發1例，對照組復發6例，2組復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數比較

表2 2組治療前后血清CysC、血漿ET-1水平比較

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

過敏性紫癜性腎炎是過敏性紫癜最嚴重的并發癥，占兒童繼發性腎臟病的第1位，是兒童時期常見的血管炎性腎損害之一。其臨床表現為血尿和/或伴有不同程度蛋白尿，病理特征為腎小球系膜區IgA為主的免疫球蛋白沉積和系膜增生，腎臟病理改變的嚴重程度直接影響患兒的預后。CysC又稱為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種低分子量非糖基化堿性蛋白質，能在幾乎所有的有核細胞內以恒定的速度持續地轉錄與表達，無組織學特異性，故在體內以恒定速度產生[4]。CysC在腎小球自由濾過，在腎小管細胞幾乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循環中，腎小管也不分泌CysC，因此血清CysC的濃度主要由腎小球濾過能力決定，故CysC能夠很好地反映腎小球濾過率情況[5]。腎臟損傷越重，清除CysC的能力下降，血清CysC水平就會升高。血清CysC水平隨著腎臟損傷嚴重程度的增加而增加[6]，可作為判斷患兒腎臟損傷程度的重要標志之一。

過敏性紫癜性腎炎的發病及病情發展中，涉及多種神經體液、內因子的調節及代謝異常。在眾多神經體液、內因子調節中內皮素(ETs)在過敏性紫癜性腎炎病情發展中起著一定作用。人的ETs三種基因表達中以ET-1活性最強，近年發現ET-1是迄今為止體內發現的最強烈的血管收縮因子[7]。腎臟不僅是產生ET-1的主要場所,而且還是ET-1的主要靶器官。腎血管內皮細胞、系膜細胞乃至腎臟上皮細胞都增強ET-1的表達及分泌[8]。血管損傷與腎臟病理損害越重，過敏性紫癜性腎炎患兒血漿ET-1濃度則愈高，提示ET-1也參與了過敏性紫癜性腎炎的發生與發展，高表達的ET-1可導致患兒血管損傷與腎損害加重。相關分析表明，過敏性紫癜性腎炎患兒血清中ET-1濃度與腎臟病理損害及腎臟血管損害高度正相關[9]，將血漿ET-1作為觀察指標，可為探討臨床藥物治療過敏性紫癜腎炎的作用機制提供理論依據。

根據過敏性紫癜性腎炎的臨床表現,本病屬于中醫“血證”“肌衄”“發斑”“尿濁”等范疇。究其病因病機主要為素體肺衛虧虛、血熱內蘊，外感風熱毒邪，或食用魚蝦蟹等動風之品,或因蟲咬,或因藥物過敏，以致風熱相搏，熱毒乘虛而入，灼傷血絡，迫血妄行，溢于肌膚，甚則及腎，腎絡受損，精微下泄而發為本病。本病病位主要在肺、腎，病機關鍵主要在“風、熱、瘀、虛”，治療宜抓住本病的病機關鍵，辨證論治與辨病論治相結合，由此創立“肺腎同治方”。方中黃芪益衛固表，扶正補虛，托毒生肌；蟬蛻祛風；山茱萸益腎固精；黃芩瀉火解毒，涼血止血，正如《本草正》所云“尤祛肌表之熱，故治斑疹”；生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金銀花涼血解毒，活血化瘀；諸藥合用，肺腎同治，共奏益肺祛風、清熱涼血、化瘀固腎之功。現代藥理研究證實：黃芪有明顯利尿作用，能消除腎炎尿蛋白，增強機體免疫功能，提高機體的抗病力，降低血小板黏附力，減少血栓形成[10]；地黃可降低尿蛋白，改善腎功能，能夠保護垂體-腎上腺皮質軸功能和形態[11]；赤芍可調節機體的免疫功能；黃芩具有抗變態反應和抗炎作用[12]；紫草具有抗病原微生物、抗炎及抗過敏和免疫調節的作用[13]；金銀花可提高機體免疫力。

本研究顯示，在西醫常規治療基礎上加用中藥肺腎同治方，患兒24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數、血清CysC、血漿ET-1水平均較治療前明顯下降，且明顯低于對照組，總有效率明顯高于對照組，不良反應發生率及復發率明顯低于對照組。提示應用肺腎同治方治療兒童過敏性紫癜性腎炎臨床療效好，不良反應少，復發率低。其機制可能是通過阻止血漿ET-1的產生，降低血漿ET-1對腎臟血流動力學的影響，從而促進腎臟病理損害的恢復，保護腎功能。