百令膠囊聯合舒利迭對中性粒細胞表型支氣管哮喘患兒T淋巴細胞亞群、誘導痰炎性因子和FeNO的影響

陳艷新

(遼寧省本溪市中心醫院，遼寧 本溪 117000)

支氣管哮喘是呼吸科最常見的呼吸道Ⅰ型變態反應性疾病，近些年其患病率隨著我國空氣污染和老齡化速度的加快而呈現高發趨勢，已經成為危害人類身體健康和生活質量的公共衛生問題之一。既往研究多認為嗜酸性粒細胞是介導哮喘患者氣道炎癥和高反應性的最常見炎性細胞，然而近些年的研究表明，部分哮喘患者氣道中以中性粒細胞浸潤為主，而嗜酸性粒細胞浸潤則不明顯，此類患者被稱之為中性粒細胞表型支氣管哮喘(NA)[1]。臨床中中性粒細胞表型支氣管哮喘占整個哮喘患者的30%左右，持續的中性粒細胞氣道浸潤是哮喘病情惡化、病情控制不佳和難治的重要原因之一[2-3]。《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]中認為給予吸入性糖皮質激素(ICS)是本病治療的關鍵和基礎，然而仍有部分患兒采用長期的綜合和規范化方案治療后哮喘控制情況仍不甚理想，綜合療效達不到臨床預期。近些年西藥配合中醫藥辨證治療哮喘的研究越來越多，發現效果與單純西藥治療較好。本研究觀察了百令膠囊聯合舒利迭對中性粒細胞表型支氣管哮喘患兒肺功能、T淋巴細胞亞群、誘導痰炎性因子和呼出氣一氧化氮(FeNO)的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年2月—2017年7月我院收治的95例中性粒細胞表型支氣管哮喘患兒進行研究，年齡12～16歲；診斷符合中華醫學會制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[4]相關標準，中性粒細胞表型定義為：誘導痰中性粒細胞百分比≥61%，且嗜酸粒細胞百分比<3%?；純壕鶠槁猿掷m期；哮喘控制測試(ACT)評分<20分；中醫辨證分型符合《支氣管哮喘中醫證候診斷標準(2016版)》[5]中肺腎虧虛證。排除肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺栓塞、自身免疫系統疾病者，嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者，過敏體質者，納入前4周服用過糖皮質激素、免疫調劑類藥物者，治療依從性較差者。患兒家屬均簽署知情同意書，研究經過我院倫理委員會批準。將95例患兒按照隨機數字表分為2組：觀察組48例，男27例，女21例；年齡12～16(13.60±1.40)歲；病程1～5(3.45±0.83)年。對照組47例，男24例，女23例；年齡12～16(13.45±1.31)歲；病程1～4(3.21±0.79)年。2組患兒性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予止咳化痰、吸氧、解痙平喘等常規治療，并給予吸入性糖皮質激素沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭，Glaxo Wellcome Production公司生產，國藥準字H20150325)治療，每次吸入50 mg/100 μg，2次/d，治療8周；觀察組在對照組基礎上給予百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司生產，國藥準字Z10910036，規格：1 g/粒)口服，每次2粒，3次/d，療程8周。

1.3觀察指標

1.3.1中醫癥狀積分 治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]的中醫量化原則對2組患兒喘促氣短、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、精神倦怠、腰膝酸軟、乏力、自汗癥狀進行評分，按照嚴重程度記錄為：0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，記錄各個單項積分和總積分。

1.3.2肺功能 治療前后采用美國Sensor Medics公司生產的6200型肺功能儀檢查2組患兒相關肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、呼氣峰值流速 (PEF)和呼氣高峰流量(PEFR)。

1.3.3T淋巴細胞亞群 治療前后抽取2組患兒空腹靜脈血3 mL，采用美國BD公司生產的貝克曼流式細胞儀檢測輔助性T淋巴細胞1，2，17(Th1、Th2、Th17)和調節性T細胞(Treg)水平，并計算Th1/Th2、Th17/Treg比值。

1.3.4誘導痰中中性粒細胞、炎性因子、FeNO水平患兒首先采用生理鹽水漱口清洗口腔，之后霧化吸入沙丁胺醇(400 mg)，并在超聲霧化吸入3%鹽水后，囑患兒主動咳痰，收集3 mL痰液后放置于無菌試管內，2 000 r/min離心10 min，采用瑞氏吉姆薩染色法測定誘導痰中中性粒細胞百分比和絕對值，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定誘導痰中γ干擾素(IFN-γ)、白細胞介素-4(IL-4)、IL-17水平，采用Sunvou-D100型納庫侖呼氣分析儀(無錫尚沃醫療電子股份有限公司) 測定FeNO水平。

1.3.5ACT評分 記錄2組患兒治療前后ACT分級和評分情況，其中<20分為控制不良，20～24分為基本控制，25分為完全控制[7]。

2 結 果

2.12組治療前后中醫癥狀積分比較 2組治療后喘促氣短、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、精神倦怠、腰膝酸軟、乏力、自汗積分和總積分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組治療后以上積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后肺功能指標比較 2組治療后FEV1、FEV1/FVC、PEF、PEFR均顯著提高(P均<0.05)，觀察組治療后以上指標均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后中醫癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后T淋巴細胞亞群比較 2組治療后Th1、Treg、Th1/Th2均顯著升高，Th2、Th17、Th17/Treg均顯著降低，且觀察組治療后以上指標改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后肺功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后T淋巴細胞亞群比較

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后誘導痰中中性粒細胞、炎癥因子、FeNO比較 2組治療后誘導痰中中性粒細胞百分比和絕對值及IL-4、IL-17、FeNO水平均顯著降低，IFN-γ顯著升高，且觀察組治療后以上指標改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表4。

2.52組治療前后ACT分級和評分比較 2組治療后ACT分級和平均分值均顯著增高(P均<0.05)，觀察組治療后ACT分級和平均分值均高于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

支氣管哮喘是一種以氣道炎癥、高反應性以及可逆性通氣功能受限為主要臨床特征的呼吸系統疾病。目前根據支氣管哮喘患者誘導痰炎癥細胞分類為嗜酸粒細胞表型哮喘、寡細胞表型哮喘和中性粒細胞表型哮喘等，其中中性粒細胞表型哮喘約占該病的1/3[8]。不同表型的哮喘具有不同病程和臨床特征，中性粒細胞表型哮喘患者中誘導痰中性粒細胞占主導，且嗜酸性粒細胞比例正常；且患者哮喘控制情況較差，肺功能損傷程度較重[1-2，9]。亦有報道顯示，在難治性哮喘和重癥哮喘中以中性粒細胞表型哮喘居多，治療較其他類型哮喘更為棘手[2，10]。因此針對不同類型的哮喘應當實施不同的個體化方案治療。

表4 2組治療前后誘導痰中中性粒細胞、炎癥因子、FeNO比較

注：①與治療前比較，P<0.05，②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后ACT分級和評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

免疫炎癥失衡目前被認為是哮喘發病的重要機制之一，其中以T淋巴細胞亞群失衡較為常見[11]。T淋巴細胞是機體中執行免疫應答功能的主要細胞，尤其是以輔助性CD4+T細胞在擴大免疫應答、調節免疫炎癥反應發揮了重要功能。CD4+T細胞按照不同特征和功能分為Th細胞亞群(包括Th1、Th2、Th17細胞)和Treg細胞亞群[12]。有研究顯示， Th1/Th2比值降低，Th17/Treg比值升高是哮喘發病的關鍵病理環節，亦是氣道高反應性和炎癥反應的重要機制[13]。IL-4是Th2細胞亞群分泌的炎性因子，不僅可誘導B細胞增殖并生成免疫球蛋白E(IgE)而參與哮喘發病，還可促進中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞等向氣道黏膜浸潤，加重氣道高反應性和炎癥[14]；IFN-γ是Th1細胞合成的炎性細胞因子，并能夠抑制Th2細胞功能，對抗IL-4合成，從而維持Th1/Th2 細胞亞群平衡，因此IFN-γ可對哮喘的發病起到負向調控作用[13]。IL-17是Th17細胞亞群合成的炎性因子，能夠破壞免疫平衡，誘導炎癥反應，刺激和募集中性粒細胞在氣道中聚集[15]。Treg亞群細胞則對抗Th17細胞功能，抑制炎癥反應，下調IgE表達，抑制炎性細胞在氣道聚集。FeNO是一種評價哮喘炎癥反應的重要手段，其檢測具有無創性、重復性高、操作簡單等優點[16]。目前FeNO主要應用于評估哮喘患者氣道炎癥水平，判斷患者激素治療的依從性和反應性，預測哮喘急性發作和復發情況，因此FeNO不僅用于哮喘病情嚴重程度評價，還可用于指導哮喘患者的用藥及預后評價[16]。

如何加強哮喘病情控制，改善肺功能，促進哮喘免疫平衡，抑制氣道炎癥反應和高反應性是治療哮喘的基本目標[4]。指南指出無論對于各種表型的哮喘，吸入性糖皮質激素治療是最基本的措施。本研究中采用的舒利迭具有吸入皮質激素和支氣管擴張劑的雙重功能，該藥不僅能夠減輕氣道黏膜水腫，調節IL-4和INF-γ表達而發揮免疫炎癥調節作用，還對肺功能有保護作用[17]，能夠激動氣道β受體，抑制支氣管痙攣，增加通氣；此外，該藥還可抑制中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等聚集在氣道黏膜，減輕氣道高反應性，抑制炎性細胞釋放過氧化物和氧自由基，具有抗炎抗氧化功能[17]。該藥安全系數高，適應于兒童和老年哮喘，然而臨床中仍有部分哮喘患者在經過治療后哮喘病情控制不佳，因此還需要探尋更加行之有效的綜合治療方案。

祖國醫學認為哮喘屬于中醫“喘病”“哮病”的范疇，其發病病機為患兒肺衛外能力不足，或觸發過敏源，或過度勞作，或遭受六淫外邪，導致肺臟氣機不暢，宣降失調，久病引起肺氣虧虛，痰氣壅塞于氣道，從而表現為反復咳嗽咳痰、胸悶氣喘等；反復發作可累及腎脾，腎為先天之本，腎主水、主津液，腎氣虛虧則機體水液調節能力失調，易聚為痰飲；此外，腎氣不足則導致氣血運行不暢，導致痰瘀互結阻塞氣道而發哮鳴。相關中醫學中關于哮喘的中醫證候分型調查顯示，肺腎虧虛證是本病最常見的類型之一，因此其治療應當采用保肺益腎的策略。本研究中百令膠囊是治療“腎虛腰痛”“肺虛”疾病的常用藥物，其主要成分包括蟲草酸、蟲草多糖、D2甘露醇以及諸多微量元素和氨基酸?，F代藥理學研究顯示，百令膠囊能下調放射性肺損傷大鼠IL-6、TNF-α、TGF-β1炎癥細胞因子表達，減輕肺纖維化和炎癥反應，改善肺通氣-血流比值，具有顯著肺保護功效[18]。另有研究顯示，百令膠囊能夠改善肺循環，并抑制IL-6、TIMP-1、MMP-9表達，抑制氣道重構，從而提高p(O2)和Sa(O2)，改善肺功能[19]。在變異性哮喘的輔治中，百令膠囊能夠通過調節IL-4 /IFN-γ比值平衡，減輕氣道免疫炎癥反應，減輕氣道黏膜中性粒細胞、單核細胞聚集浸潤，從而改善肺功能[20]。有研究亦顯示，百令膠囊中的多種氨基酸可有效改善肺氣虛虧證肺疾病患者營養狀態，提高蛋白質代謝和正氮平衡，從而可顯著調節免疫功能，提高生活質量[21-22]。

本研究結果顯示，2組治療后中醫癥狀積分顯著降低，觀察組治療后以上積分均低于對照組；2組治療后肺功能、T細胞亞群比值，誘導痰中中性粒細胞百分比和絕對值，炎性因子和FeNO水平均顯著改善，觀察組治療后以上指標改善情況均優于對照組；2組治療后ACT分級和評分均顯著增高，且觀察組均高于對照組。提示百令膠囊聯合舒利迭能夠顯著緩解中性粒細胞表型支氣管哮喘患兒臨床癥狀，改善肺功能，促進哮喘病情控制，其機制可能與調節T淋巴細胞亞群平衡、抑制中性粒細胞激活及相關遞癥因子釋放有關。