外周血Th17細胞對膿毒癥急性腎損傷患者病情嚴重程度及預后的診斷價值

龐玉洪，趙建明，陳抗侵，牟愛華，毛 界，蔡志岳

(重慶市涪陵中心醫院，重慶 408000)

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，易引起多器官功能障礙，其中膿毒癥引發的急性腎損傷(AKI)是造成患者病死率顯著升高的重要原因[1]。相關研究顯示，膿毒癥引發的AKI的發生率在20%～26%，對于病情較重者，其病死率更是高達35%～70%[2]。雖然近年來對于膿毒癥及其膿毒癥AKI的治療不斷發展更新，但病死率仍居高不下，重要原因與缺乏相關膿毒癥AKI病情嚴重程度及預后的評估指標而錯失最佳治療窗有關。目前，臨床針對膿毒癥AKI患者病情嚴重程度及預后的評估，主要依據血清肌酐(SCr)水平的變化，但SCr的變化反應較慢，同時容易受外界因素的影響，導致AKI診斷時間延遲[3]。研究顯示，外周血Th17細胞水平在膿毒癥患者中顯著升高，其對膿毒癥的早期診斷具有較高的敏感性和特異性[4]，但其對膿毒癥AKI病情嚴重程度及預后預測效能如何目前尚無相關研究報道。本研究擬通過觀察膿毒癥AKI患者外周血Th17細胞水平，探討患者外周血Th17細胞水平在膿毒癥AKI患者病情嚴重程度及預后評估中的作用。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月—2017年1月本院收治的180例膿毒癥AKI患者為研究對象，其中男102例，女78例，年齡22～79(55.8±12.6)歲，均同時滿足《2008國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》[5]相關標準，并符合AKI診斷標準：48 h內患者SCr升高水平≥26.5 μmol/L或SCr增加≥基線水平的50%，或者6 h內尿量持續<0.5 mL/(kg·h)。排除免疫系統疾病、終末期腎臟病、長期行血液透析及近期使用免疫抑制劑治療的患者。根據急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)標準將入選患者按病情嚴重程度進行分組，其中低危組(APACHEⅡ評分<10分)72例，男41例，女31例；年齡(54.9±11.2)歲。中危組(APACHEⅡ評分10～20分)65例，男36例，女29例；年齡(55.5±13.5)歲。高危組(APACHEⅡ評分>20分)43例，男25例，女18例；年齡(56.4±12.6)歲。按臨床預后情況將入選患者分為存活組148例[男83例，女65例；年齡(55.3±13.6)歲]與死亡組32例[男19例，女13例；年齡(56.1±12.9)歲]。各組間性別、年齡比較差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究方案獲得了重慶市涪陵中心醫院倫理委員會的批準并征得了患者及家屬書面知情同意。

1.2方法 采集所有研究對象血液標本，用于臨床相關指標的檢測，并進行組間分析。①外周血Th17細胞檢測：采集所有患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，經肝素抗凝，1 500 r/min常溫離心15 min后，采用流式細胞儀檢測Th17細胞水平。②IL-17：采用ELISA法檢測各組患者外周血IL-17水平，嚴格按試劑盒(武漢博士德生物科技有限公司)說明書操作。③采集外周靜脈血標本送本院檢驗科檢測血常規、SCr及其他指標。

2 結 果

2.1不同危重組間外周血Th17細胞及相關臨床指標水平比較 在不同危重組間外周血Th17細胞、IL-17、SCr水平及APACHEⅡ評分比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，其中高危組上述指標最高，中危組稍低，低危組最低。見表1。

2.2不同預后組間外周血Th17細胞及相關臨床指標水平比較 與存活組相比，死亡組外周血Th17、IL-17、SCr水平及APACHEⅡ評分顯著升高(P均<0.05)。見表2。

表1 不同危重組患者外周血Th17細胞及相關臨床指標水平比較

2.3相關性分析 Pearson相關性分析顯示，膿毒癥AKI患者外周血Th17細胞與APACHEⅡ評分(r=0.83，P<0.05)、SCr水平(r=0.70，P<0.05)存在顯著正相關性。

表2 不同預后組間外周血Th17細胞及相關臨床指標水平比較

2.4ROC曲線分析外周血Th17細胞對膿毒癥AKI患者預后的評估價值 外周血Th17細胞的AUC為0.856，95%CI[0.774，0.921]，其最佳工作點(OOP)為5.1%，提示外周血Th17細胞>5.1%，此時評估膿毒癥AKI患者預后不佳的精確率較高，敏感性為85.8%，特異性為82.6%；而SCr的AUC為0.768，95%CI[0.669，0.841]，其截斷值為228.8 μmol/L，敏感性和特異性分別為74.6%和70.1%。外周血Th17細胞水平ACU、敏感性及特異性均顯著優于SCr(P均<0.05)。見圖1及圖2。

圖1 外周血Th17細胞水平的ROC曲線

圖2 外周血SCr水平的ROC曲線

3 討 論

目前，膿毒癥的發病率和病死率正呈逐年上升趨勢，特別是對于病情危重者，如合并多器官功能障礙的患者，其病死率更高。有研究顯示，膿毒癥誘發的AKI是導致患者死亡的重要原因，其病死率高達60%[6]。盡管對膿毒癥AKI發生的早期認識及積極有效治療已取得一定的進展，但目前對于膿毒癥AKI病情嚴重程度及預后的評估仍缺乏有效的標志物。傳統的生化標記物如SCr、24 h尿量及尿素氮等指標，雖然臨床應用廣泛，但容易受年齡、性別等外界因素的影響，同時其水平變化較慢，不能早期反映患者病情嚴重程度及預后[7]。因此，探索新的評估膿毒癥AKI病情嚴重程度及預后的生物標志物，對于提高膿毒癥AKI患者治療效果及生存率具有重要的臨床意義。

相關研究顯示，炎癥反應在膿毒癥發生發展過程中起著關鍵作用，其中淋巴細胞是刺激炎癥反應及調節免疫應答的重要效應器，其可通過分化多種特異性T細胞，表達多種炎性因子而參與膿毒癥的發生、發展過程[8]。Th17細胞作為一種輔助性T細胞亞群，可以特異性地分泌IL-17，促進炎性細胞如中性粒細胞、單核細胞向感染部位聚集[9]。在自身免疫性疾病、感染性疾病等相關疾病中，其外周血Th17細胞及IL-17水平顯著升高，同時與其病情嚴重程度密切相關，機體Th17細胞水平及其功能在極大程度上決定了其患者病情嚴重程度及預后情況[10]。目前尚無Th17細胞是否與膿毒癥AKI的病情嚴重程度及預后有關的研究報道。本研究結果發現，隨著膿毒癥AKI患者病情嚴重程度的增加，其外周血Th17細胞、IL-17水平及APACHEⅡ評分均顯著升高，表明外周血Th17細胞可能參與了膿毒癥AKI的發展過程。進一步通過相關性分析顯示，膿毒癥AKI患者外周血Th17細胞與APACHEⅡ評分呈正相關。膿毒癥患者若未給予早期積極的治療，常易并發膿毒癥休克及多器官功能障礙等，造成極高的病死率。本研究進一步分析臨床結局，結果顯示，膿毒癥AKI死亡組患者外周血Th17細胞及IL-17水平均顯著高于存活組，提示外周血Th17細胞水平對于膿毒癥AKI患者預后的評估具有一定的臨床意義。SCr常作為臨床判斷AKI的重要指標 ，但易受尿量及腎小球濾過率等因素的影響，敏感性和特異性較低[3]。通過ROC曲線分析顯示外周血Th17細胞水平對膿毒癥AKI預后不佳的評估價值顯著高于SCr水平，并且其敏感性和特異性均較高，可更有效地反映膿毒癥AKI患者預后水平。已有研究表明，對于惡性腫瘤患者，通過有效抑制其體內Th17細胞的激活，可以顯著降低體內炎癥水平，抑制腫瘤細胞的增殖與分化[11]。對于膿毒癥AKI患者，通過檢測其外周血Th17細胞水平，其不僅可作為預測膿毒癥AKI患者病情嚴重程度及預后的有效生物標志物，同時還可為其治療提供有效靶點。

綜上表明，外周血Th17細胞水平對評估膿毒癥AKI患者病情嚴重程度及預后具有較高的敏感性和特異性。但有關Th17在膿毒癥AKI患者中的免疫調節機制還有待于進一步研究。由于本研究存在一定的局限性，膿毒癥AKI患者樣本量偏少，未對外周血Th17細胞在膿毒癥AKI患者長期預后中的作用做進一步的研究。下一步需要擴大樣本量，針對上述局限性做后續研究。