穩心顆粒對功能性室性早搏患者焦慮抑郁狀態的影響

丁育鈞，段 書，蔡文玉，呂曉偉

(1. 福建省晉江市醫院，福建 晉江 362200；2. 中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011)

臨床上常見心律失常患者合并心理問題，在門診部及住院部的發生率分別可高達20%～30%及40%～60%，其中以合并焦慮抑郁狀態最為常見[1]。而臨床上最常見的心律失常是室性早搏，若無器質性心臟病依據，稱為功能性室性早搏，常同時存在竇性心動過速，患者可表現為明顯的心悸、胸悶等癥狀；消除癥狀則為治療的主要目的，措施包括做好病情解釋以減輕患者的緊張與不安，避免諸如吸煙、咖啡、應激等誘發因素，如需用藥，則首選β受體阻滯劑(如美托洛爾緩釋片)[2]。本研究在應用美托洛爾緩釋片的基礎上聯合穩心顆粒治療功能性室性早搏患者，以觀察穩心顆粒對患者焦慮抑郁狀態的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 入選對象為2015年1月—2017年6月在福建省晉江市醫院心內科門診和住院部診斷的功能性室性早搏患者，共 117例。心電圖均符合《黃宛臨床心電圖學》[3]室性早搏的診斷標準，且具有功能性室性早搏的特點[1]：QRS波群無粗鈍切跡、振幅≥2 mV、時限<0.14 s，T波不對稱并與QRS波群主波方向反向。同時符合以下條件：①24 h動態心電圖中總心率≥10 000次，室性早搏數≥1 000次，未見多源、多形、連發室性早搏，未見短陣室性心動過速，無持續或陣發性心房顫動；②表現有明顯的心悸、胸悶等癥狀，并有明顯的緊張、不安情緒；③經病史、體檢、心肌酶譜、肌鈣蛋白定量、腦利鈉肽前體、X射線、心臟彩超等檢查未發現有器質性心臟病依據；④已經停用原有抗心律失常藥物5個半衰期以上，或者未曾用藥；⑤自愿參與本調查研究，并且簽署知情同意書。有下列之一者予以排除：①癲癇、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥；②存在急性感染、突發家庭變故、明顯的肝腎功能不全、中度及以上貧血、電解質紊亂；③有精神病史和/或精神病家族史，近期嚴重外傷和/或手術史；④近期服用精神影響藥物、酗酒、吸毒及藥物濫用史。按就診順序將117例隨機患者分為試驗組59例和對照組58例，研究過程中分別失訪3例和2例，均為自動退出。資料完整者2組均為56例，試驗組男24例，女32例；年齡(34.5±11.3)歲。對照組男26例，女30例；年齡(33.9±11.4)歲。2組性別、年齡比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均給予美托洛爾緩釋片(無錫阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20150044)47.5 mg/次1次/d口服，并接受包括健康教育、心理支持的認知行為治療[4]，每2周隨訪1次，不斷提高治療依從性；試驗組加服穩心顆粒(山東步長制藥有限公司，國藥準字Z10950026)，1袋(5 g)/次，3次/d。2組總療程均為8周。

1.3觀察指標 治療前后所有患者檢測血尿常規、血生化，進行24 h動態心電圖監測，并接受2名經專門訓練的評估員同時使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD)(24項版本)進行心理狀態的聯合評價。

1.4評價工具 選用北京美高儀MGY-H12型12導聯動態心電圖記錄分析系統進行24 h心電圖分析。要求記錄所得結果至少能分析20 h。HAMA是臨床上常用于診斷焦慮狀態及劃分嚴重程度的他評量表，總分≥29分為嚴重焦慮狀態，≥14分為輕到中度焦慮狀態，≥7分為可能有焦慮狀態，<7分為無焦慮狀態[5]。HAMD是臨床常用的評定抑郁狀態的他評量表，有多種不同的版本，本研究釆用的是24項版本，總分≥35分為嚴重抑郁狀態，≥20分為輕到中度抑郁，≥8分可能有抑郁狀態，<8分為無抑郁[5]。

1.5心律失常臨床療效評定標準[6]動態心電圖療效評定標準：24 h動態心電圖中室性早搏消失或較原來減少90%以上為顯效，較原來減少50%～90%為有效，減少不足50%或增多為無效；臨床癥狀療效評定標準：心悸、胸悶等臨床癥狀消失為顯效，癥狀好轉為有效，癥狀無明顯改善為無效。

1.6統計學方法 使用SPSS 18統計軟件建立數據庫，并進行統計分析。計數資料用率表示，采用卡方(2)檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組內、組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后動態心電圖比較 2組治療前總心率、室性早搏次數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，治療后均較治療前明顯減少(P均<0.05)，且試驗組的減少較對照組更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后24 h動態心電圖比較次/24 h)

2.22組治療前后HAMA和HAMD評分分布情況比較 2組治療前HAMA和HAMD評分分布情況比較差異無統計學意義(P>0.05),2組治療后HAMA和HAMD評分分布情況均明顯改善(P均<0.05),且試驗組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后HAMA、HAMD評分比較 治療前2組HAMA、HAMD評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，治療后2組評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且試驗組降低較對照組更明顯(P均<0.05)。見表3。

2.42組臨床療效比較 治療后，試驗組動態心電圖療效及臨床癥狀療效總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后HAMA和HAMD評分分布情況比較 例(%)

表3 2組治療前后HAMA、HAMD評分比較分)

表4 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=4.553,P=0.033;②與對照組比較，2=18.589,P=0.000。

2.52組不良反應比較 試驗組與對照組分別有7例和3例在治療初期出現頭暈、疲乏、惡心、食欲減退、上中腹不適等不良反應(2=1.757，P=0.185)，均能耐受，無需減少藥量；均未出現嚴重不良反應而中斷治療者；2組治療后血尿常規、血生化同治療前相比均無明顯改變(P均>0.05)。

3 討 論

隨著24 h動態心電圖監測在臨床中的廣泛應用，人群中室性早搏的檢出率明顯地增高，一般認為健康成年人24 h動態心電圖中室性早搏的檢出率為40%～55%[7]。一項對健康人進行的踏車運動研究發現，室性心律失常的發生率隨著運動時心率的增快而增高，從心率130次/min時的6%增至心率大于170次/min時的44%[7]，睡眠時正常人及心臟病患者的室性早搏發生率均降低，可見室性心律失常的發生與自主神經的功能狀態密切相關。現代觀點認為，室性早搏的發生機制中，自主神經功能失調是重要的一環，表現為交感神經功能過度增強和/或副交感神經功能減低，且室性早搏的發作頻率與自主神經功能失調的嚴重程度呈正相關[8]。有研究表明頻發的室性早搏對人類交感神經活性有明確觸發或激活作用，由于室性早搏延長了舒張期低血壓，降低了平均動脈壓，經動脈壓力反射的介導，增加了交感神經活性，在高比例室性早搏中可以觀察到冠狀靜脈竇血漿去甲腎上腺素水平的增高，提示室性早搏對交感神經具有“正反饋”作用[9]。本研究選擇24 h動態心電圖中總心率≥10 000次的功能性室性早搏患者作為研究對象，目的在于避免心臟的器質性病變對室性早搏發生機制的影響，同時全天總心率大于正常成人的平均水平，提示患者可能存在有過度增強的交感神經活性。

焦慮抑郁均為病態的情緒體驗，是軀體疾病所致的最為常見的異常心理反應[9]，而且二者普遍共存，與軀體疾病，尤其是心血管疾病存在密切聯系[10]，并且影響軀體疾病的臨床表現、轉歸和預后，導致患者生命質量的降低和社會功能缺陷及自殺危險性的增加[9]。相關實驗結果顯示，存在有焦慮抑郁狀態的患者血漿中去甲腎上腺素的水平及其清除率也比正常人群明顯增高，提示存在交感神經功能過度增強和/或副交感神經功能減低等自主神經功能的失調[11]。然而，綜合醫院非精神專科醫生對心理或精神問題的識別和診斷明顯不足，在心血管內科分別僅有3.7%和2.4%的合并抑郁、焦慮狀態者獲得相應的診斷，治療率均僅為2.4%[12]；可見，及時識別在心血管科就診患者的心理問題是綜合治療的前提。早在1995年胡大一教授首先提出了雙心醫學概念，倡導遵循社會-心理-生物醫學模式，將精神心理因素納入心血管疾病整體防治體系之內，培養心血管內科醫生掌握心理疾病評估、診斷和治療的相關知識，及早識別心血管疾病合并的精神心理障礙，及時給予癥狀學的診斷，對輕中度心理障礙患者可進行多層次多角度的綜合治療，對復雜和重癥的病例則可轉到精神科進一步接受治療，這種模式既符合了《中華人民共和國執業醫師法》的規定，又能給患者人性化、理性化的治療，達到心血管和心理的雙心健康[4，12]。

完成本研究的112例功能性室性早搏患者均表現有明顯的心悸、胸悶等癥狀，并有緊張、不安情緒，經過HAMA、HAMD評價心理狀態，其中可能有焦慮狀態者占73.2%(82/112)，輕到中度焦慮狀態者占26.8%(30/112)，可能有抑郁狀態者占79.5%(89/112)，輕到中度焦慮狀態者占20.5%(23/112)；不存在肯定無焦慮抑郁狀態者及嚴重焦慮抑郁狀態者；其中焦慮抑郁狀態的檢出率與文獻[13]報道相近似。證實了焦慮抑郁狀態普遍存在于心律失常患者中，應該引起廣大心血管科醫生的高度重視。同時本研究中不存在嚴重焦慮抑郁狀態者，未超出《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識 》[4]的診治范圍。

心血管科患者合并的焦慮抑郁狀態的臨床處理包括有支持性心理幫助、運動療法及抗焦慮抑郁藥物治療三方面[4]。本研究對照組患者經過認知行為治療及美托洛爾緩釋片治療后，隨著總心率、室性早搏次數的減少，胸悶、心悸等臨床癥狀得到了改善，HAMA、HAMD評分相應降低。可見選擇性β受體阻滯劑(美托洛爾)通過抑制過度增高的交感神經系統活性，阻斷兒茶酚胺對心室異位起搏點的4期自發降極，從而降低自律性，減少室性早搏的發作頻率，繼而阻斷了室性早搏對交感神經的“正反饋”作用，改善了患者的焦慮抑郁狀態。提示自主神經功能失調可能是室性早搏和焦慮抑郁狀態共同存在的一個重要的病理生理學機制，是兩者之間互為因果而形成惡性循環的重要原因之一。

穩心顆粒組方為黨參、黃精、甘松、三七、琥珀五味中藥，具有定悸復脈、寧心安神、益氣養陰、活血化瘀、改善微循環、抗心律失常等作用。國內外的現代電生理學研究證實：穩心顆粒具有多種離子通道阻滯作用，且呈濃度依賴性，尤其是對晚鈉和Ito電流的明顯抑制，對致命性心律失常有一定的防治作用；大量的臨床應用結果已證實穩心顆粒對室性及室上性心律失常有較好的治療作用[8]。梁錦軍等[13]單用穩心顆粒治療室性早搏患者，發現穩心顆粒還可降低患者的焦慮抑郁評分，提示穩心顆粒具有改善患者焦慮抑郁狀態的作用。本研究在認知行為治療及美托洛爾緩釋片治療的基礎上，試驗組患者聯合穩心顆粒治療后，總心率、室性早搏次數及HAMA、HAMD評分均較治療前明顯降低 ，且這些指標的降低均較對照組明顯，同時動態心電圖改善和胸悶心悸等臨床癥狀改善的總有效率均明顯高于對照組。說明穩心顆粒與美托洛爾緩釋片在調節自主神經功能、抗室性早搏、緩解臨床癥狀及改善焦慮抑郁狀態等方面具有協同作用。臨床研究表明大約50%存在焦慮抑郁狀態的患者常以軀體癥狀為主訴，其中80%以上的患者僅主訴有軀體癥狀[14]。毛家亮等[15]對伴有焦慮抑郁狀態的功能性室性早搏患者進行抗焦慮抑郁治療，結果顯示胸悶、心悸等癥狀明顯改善，而室性早搏并未明顯減少，提示胸悶、心悸等癥狀不一定與室性早搏相關，可能是焦慮抑郁狀態的軀體癥狀。本研究試驗組胸悶、心悸等臨床癥狀的改善優于動態心電圖的改善，而這種差異并未體現在對照組中。說明部分胸悶、心悸等臨床癥狀與焦慮抑郁狀態的相關性高于室性早搏。提示穩心顆粒除了調和失調的自主神經功能之外，尚有其他作用機制可以改善功能性室性早搏患者的焦慮抑郁狀態。由于下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸是神經內分泌系統中參與到控制軀體的應激反應并作出相應的生理心理反應的重要組成部分，各類急性或慢性的應激往往是通過引起HPA軸亢進的途徑進而誘發抑郁狀態的發生[16]。有觀點認為，HPA軸亢進是抑郁狀態與包括心律失常在內的心血管疾病之間可能存在共同的病理生理學機制之一[1]。由此推測，穩心顆粒可能通過抑制HPA軸亢進而進一步改善患者的焦慮抑郁狀態。另外，本研究顯示試驗組與對照組不良反應發生率差異無統計學意義，證明穩心顆粒安全，可長期服用。

總之，穩心顆粒作為一種廣譜抗心律失常的天然復方中成藥，具有安全指數高、同治標和本的優勢，可提高美托洛爾緩釋片治療功能性室性早搏患者的療效，能明顯改善患者的焦慮抑郁狀態。但影響焦慮抑郁狀態明確的作用機制尚有待進一步深入的研究。