家庭醫生簽約式服務對社區高血壓患者的健康管理及效果評價

劉翠玲

摘要目的：探討家庭醫生簽約式服務對社區高血壓患者的健康管理效果。方法：收治社區高血壓患者240例，對所有患者給予家庭醫生簽約式服務，分析其管理效果。結果：經過健康管理后，患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MALT水平均獲得了明顯改善（P<0.05）。結論：對社區高血壓患者采取家庭醫生簽約式服務的應用效果顯著，便于改善患者血壓水平。

關鍵詞家庭醫生簽約式服務；社區高血壓；健康管理

高血壓是常見的慢性病，是我國心腦血管疾病重要的危險因素。臨床研究指出，對高血壓患者來說，僅僅在醫院進行門診治療較難達到良好的治療效果，應展開家庭醫生簽約式服務進行健康管理，了解患者的生活習性，給予科學合理的護理管理服務。為此，本次研究將該類健康管理模式應用于社區高血壓疾病患者中，分析其應用價值。

資料與方法

2017年1-12月隨機抽取社區高血壓患者240例，男125例，女115例；年齡45～85歲，平均（65.22±3.14）歲。所有患者的疾病均獲得明確的診斷，對本次研究均知情同意，均為原發性高血壓；同時將伴有嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、生活完全無法自理、依從性較差的患者排除。

方法：對所有患者均給予家庭醫生簽約式服務，主要內容：①簽約：以社區衛生服務團隊作為核心，在自由選擇、充分告知、自愿簽約等前提下簽署協議，主張為社區高血壓患者提供科學合理的健康管理服務，患者與社區衛生服務團隊均簽署了《家庭醫生式服務協議書》，便于充分評估患者的健康情況，依據患者的實際病情給予個體化的健康管理服務。②健康檔案的建立：將患者的電子健康檔案建立，將患者的基本情況錄入至檔案中，包括姓名、性別、籍貫、民族、文化程度、身高、體重、婚姻狀況、生活習慣等。對建檔對象的生化指標進行記錄，包括空腹血糖、體重指數（BMI）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿微量白蛋白（MAU），并由專業的全科醫生對患者病歷進行書寫，便于對后續的疾病隨訪管理。③隨訪：依據協議書的內容對患者進行為期1年的病情面對面隨訪、電話隨訪等方式，對隨訪記錄進行準確填寫，隨訪的內容主要包括身高、體重、心率、體質指數；生活方式、疾病情況包括吸煙、飲酒、攝鹽量、運動、心理狀況、心腦血管疾病、遵醫行為；對血糖、血壓指標水平進行檢測；對患者的用藥情況進行了解。同時每隔6個月時間給予輔助檢查工作，包括進行心電圖檢查、尿常規檢查、腎功能檢查、血脂檢查，依據患者的實際臨床癥狀、體征、檢查結果，制定個體化的管理計劃，主要內容：若患者的血壓水平控制良好，不存在藥物不良反應情況，原發疾病無加重情況，無新出現的并發癥，可每隔3個月進行1次隨訪，并對下次的隨訪時間進行預約；若患者的血壓控制情況不良，伴有藥物不良反應情況，可將給藥劑量適當增加，將降壓藥物種類更換等，并盡快進行病情隨訪；對患者的血常規、尿常規、腎功能、心電圖進行檢查，若伴有異常現象，原發疾病病情加劇等情況可優先進行個體化治療。

觀察指標：分析健康管理的應用效果，對比干預前后患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MAU水平。

統計學方法：進行持續1年的調查研究及危險行為干預，與建檔初的各項指標進行自身對照研究，選擇SPSS 21.0的統計學軟件記錄管理前后相關指標變化情況。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

經過健康管理后，下列各項指標均避免，促進因疾病受到影響的機體功能恢復。本組資料結果顯示，兩組患者治療前上下肢Fugl-Meyer積分及Barthel指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組上下肢Fugl-Meyer積分明顯下降，Baahel指數明顯升高，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見，以肢體功能訓練、吞咽功能訓練、認知康復訓練和心理干預為主的早期綜合康復治療對急性腦血栓腦梗死療效顯著，值得推廣。

明顯改善，相比管理前差異有統計學意義（P<0.05），可發現經過健康管理治療后的高血壓病情明顯轉歸，見表1。

討論

高血壓屬于一類常見的心血管疾病，對高血壓疾病有效控制，對防治心腦血管疾病的發生、發展意義重大。原發性高血壓的防治指南中指出，對該類疾病進行有效控制不應局限于單一的藥物治療方案，應幫助患者盡量改善生活方式，進行積極的藥物治療等管理，且該類疾病患者通常伴有高血脂、高血糖、肥胖等多種危險因素，應幫助其制定個體化的健康管理方案，依據患者的實際情況給予綜合性的管理方案。

本次研究說明，給予家庭醫生簽約式服務，便于將高血壓患者的危險因素明顯改善，對改善患者的血壓水平，控制病情的發展意義重大。

在開展高血壓社區綜合干預工作中，通過家庭醫生簽約式服務，實施高血壓患者分級管理，開展精細化慢性病管理等模式，提高對高血壓患者的健康管理水平、血壓的控制率水平，降低或推遲并發癥出現。同時加強一級醫院（社區衛生服務中心）和綜合性二、三級醫院及專科醫院之間資源協調和一體化服務，有效實施雙向轉診制度，加強難治性高血壓患者的血壓控制效果，有效治療并發癥，降低死亡風險，提高生命質量。通過建立患者自我管理小組，提高患者自我管理和互相學習血壓控制的能力；通過社區醫生的綜合健康管理，針對不同危險級別的高血壓患者采取不同的隨訪、干預和治療措施。

綜上所述，以社區衛生家庭醫生簽約式服務對高血壓患者進行強化管理和治療是行之有效的干預模式，值得在廣大社區衛生服務機構進行推廣應用。