新產程標準對產程和分娩結局的影響

諶雯麗 秦豐江

Friedman產程時限標準于1954年提出并作為分娩進展應用于臨床，并成為近幾年國內外產程管理的主要標準，但這一標準對現代產科人群的適用性有待探討[1]。新產程標準是相對于Friedman產程的舊產程標準，于2014年由中華醫學會婦產科分會發布，并在國內醫院進行推廣使用，新產程和Friedman產程的區別主要在第二產程時限的放寬[2]。目前新產程標準用于本地區產婦產程進展的研究較少，臨床缺乏本地區產婦產程進展數據，對于新產程標準是否可以促進自然分娩，降低剖宮產率，減少對新生兒、孕婦的影響尚未達成共識[3]。因此，本研究回顧分析我院分別執行新產程標準和Friedman產程標準的800例產婦臨床資料，比較兩種標準對產程、剖宮產率、產婦和新生兒患病情況的影響，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年12月在重慶市涪陵中心醫院分娩的800例產婦的臨床資料，將執行新產程標準的產婦納入觀察組(400例)將執行舊產程標準的產婦納入對照組(400例)。觀察組產婦年齡18～43歲，平均(28.63±5.38)歲；孕次1～7次，平均(2.25±0.31)次；產次1～4次，平均(1.46±0.23)次；孕周37～41周，平均(38.71±1.17)周。對照組產婦年齡17～43歲，平均(27.82±5.24)歲；孕次1～7次，平均(2.31±0.33)次；產次1～3次，平均(1.48±0.18)次；孕周37～41周，平均(38.59±1.30)周。兩組產婦年齡、孕次、產次、孕周等指標差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①產婦均無生殖器畸形和感染性疾病；②產婦均為妊娠滿37周不滿42周的足月產；③新生兒估計體質量為2 500～4 000 g。排除標準：①產婦有瘢痕子宮病史；②產婦伴有骨盆狹窄；③產婦伴有內外科合并癥；④產婦伴有神經疾病、嚴重臟器功能疾病。

1.3 方法 兩組患者除家屬因素、分娩知識普及缺乏等其他因素進行剖宮產外均采用陰道試產。觀察組：采用新產程標準觀察產婦的產程進展情況[4]。在第一產程中，①潛伏期延長，指初產婦產程>20 h，經產婦產程>14 h，第一產程緩慢但有進展的情況不視為剖宮產指征。②活躍期，宮口擴張6 cm。③活躍期停滯，產婦宮縮良好，且破膜之后的宮口擴張程度≥6 cm，宮口停止擴張≥4 h。當宮口停止擴張>6 h或出現宮縮乏力(宮縮間歇期<3 min，宮外壓<80 mmHg)，則視為剖宮產指征。在第二產程中，初產婦產程≥3 h，經產婦產程≥2 h，且產程均沒有進展，診斷第二產程延長，進行陰道助產或者剖宮產結束分娩。

對照組：采用Friedman產程圖觀察產婦的產程進展情況[5]。在第一產程中，①潛伏期延長，為產婦產程>16 h。②活躍期，為宮頸擴張3～10 cm。③活躍期晚期，為宮頸擴張9～10 cm。④活躍期延長為活躍期>8 h，初產婦宮頸口的擴張速度<1.2 cm/h或經產婦宮口擴張速度<1.5 cm/h。⑤活躍期停滯,為宮口擴張>2 h。在第二產程中，①第二產程延長,為初產婦≥2 h,經產婦≥1 h。②胎頭下降延緩，為初產婦在活躍期晚期和第二產程胎頭下降時的速度<1.0 cm/h，或經產婦速度<2.0 cm/h。③胎頭下降停滯為胎頭下降停止>1 h。④滯產，為總產程>24 h。

1.4 觀察指標 比較兩組產婦產程(產時潛伏期、第一產程、第二產程、第三產程)的時間，產婦并發癥情況(產后出血、切口感染、會陰裂傷、產褥病率)，剖宮產原因及剖宮產率，新生兒情況(胎兒窘迫發生率、新生兒窒息發生率、5min時的Apgar評分)，分析剖宮產原因(包括出現胎兒窘迫、潛伏期出現延長、抬頭下降出現停滯、活躍期出現停滯、分娩知識缺乏普及、家屬因素)。

Apgar評分中，8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，3分及以下為重度窒息[6]。產后出血是指在娩出胎兒后的24 h內，產婦出血量≥500 mL[7]。產褥病率是指產婦在分娩24 h后的10日內，每日使用口表測量4次體溫，間隔時間4 h，有2次體溫≥38℃。產褥病率=產褥病例數/總例數×100%。胎兒窘迫是指胎兒出現宮內缺氧情況，危及健康與生命的綜合癥狀。新生兒窒息是指因為各種病因，胎兒缺氧出現宮內窘迫或胎兒娩出時出現呼吸、循環障礙，出生后的1 min內沒有自主呼吸或規律呼吸，出現酸中毒、高碳酸血癥或低氧血癥[8]，新生兒窒息發生率=新生兒窒息例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組產婦產程比較 觀察組產時潛伏期、第一產程、第二產程均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組第三產程與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組產婦并發癥情況和剖宮產原因及剖宮產率比較 觀察組產婦產后出血率、產褥病率、剖宮產率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組產婦切口感染率、會陰裂傷率與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2、3。

2.3 兩組新生兒情況對比 觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息發生率、Apgar評分與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表1 兩組產婦產程比較

表2 兩組產婦并發癥情況對比 [例(%)]

表3 兩組產婦剖宮產原因及剖宮產率比較 [例(%)]

表4 兩組新生兒情況對比

3 討論

現階段，世界范圍剖宮產率不斷增加，據世界衛生組織第三階段全球調查結果表明，在亞洲地區，中國的總剖宮產率最高，尤其是自我國實行二孩政策以來，國內剖宮產率大大升高，但其中最重要的原因是由于對產程的認識不夠，干預措施不當[9]。Friedman產程圖仍是國內常見的產程管理金標準，但有研究[8]表明，這一標準對現代產科人群可能不再適用。張軍等[10]通過回顧性分析大量產程進展案例，提出新產程的概念。新產程的大樣本數據來自美國，對國內人群是否適用仍有待研究[11-13]。

本研究中，觀察組產時潛伏期、第一產程、第二產程均長于對照組(P<0.05)，這表明新產程標準可增加產時潛伏期、第一產程、第二產程，同時本次研究表明產程的延長沒有增加新生兒、產婦并發癥風險(P<0.05)。謝靖等[14]認為，新產程標準不會增加產科干預措施和產婦及新生兒患病風險，且能夠降低因產程異常導致的剖宮產的發生。田曉輝等[15]研究表明，新產程標準能明顯降低剖宮產率，但會增加產婦會陰裂傷率。本次研究中觀察組產婦產后出血率、產褥病率、剖宮產率均低于對照組(P<0.05)，這表明采用新產程標準可通過延長產時潛伏期、第一產程、第二產程，有效減少剖宮產等干預措施，降低產后出血和產時發熱等并發癥的發生情況，且不會增加切口感染、會陰裂傷的發生。新產程標準依據宮頸擴張到6 cm對潛伏期和活躍期進行區分，與舊產程標準的3 cm不同，這會增加產時潛伏期、第一產程、第二產程，與本研究結果相符，但這一區別利于產婦適應產程，增加陰道分娩幾率，降低剖宮產率，減小產后出血率和產褥病率[16-17]。觀察組胎兒窘迫、新生兒窒息發生率、Apgar評分與對照組相比無顯著差異(P>0.05)，這表明采用雖然產程時間延長，但并沒有增加新生兒的相關并發癥等。

綜上所述，與舊產程標準相比，新產程標準可放寬產程時限，更利于產婦適應，該標準可顯著降低剖宮產率，且不會增加產婦和新生兒的患病情況。這一助產標準具有較高的臨床應用價值，可為制定適用于本地區的產程進展圖提供相關的理論依據，值得應用推廣。