武警某部訓練傷致膝關節前交叉韌帶重建89例

梁宏偉，余 磊，王 偉，孫冶智，趙寶峰，阿依努爾

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)對維持膝關節穩定和功能極為重要，它能維持膝關節的向前穩定，避免脛骨前移、股骨過度后移和膝關節過度旋轉和伸直；股脛關節間的異常軸向移位會隨著前交叉韌帶斷裂顯著增加，膝關節的向前穩定性則顯著減小，關節軟骨間的摩擦力會顯著增加，半月板和關節軟骨容易被磨損，從而使膝關節發生異常退變，導致骨性關節炎早期發生[1]。隨著武警部隊軍事訓練強度的不斷提升，訓練傷發生率始終處于較高水平，ACL作為訓練中較易受損的部位，越來越被骨科及運動醫學專科所重視。積極探索ACL的損傷原因，有效地避免因訓練所致的ACL損傷，以期有效預防、準確診斷并及時治療。我院2014-06至2017-06對收治的89例ACL重建患者進行分析，觀察其損傷機制以及診療效果，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院骨科收治的89例ACL重建患者，所有患者均為武警北京總隊官兵，按術中重建肌腱尾端是否螺釘墊片加強固定分為兩組，A組(ACL重建+墊片組)52例，男50例，女2例，年齡18～35歲。B組(ACL重建組)37例，男36例，女1例，年齡18～39歲。兩組患者術前根據病史、臨床癥狀、查體及影像學檢查(X線及MRI)等證實符合ACL損傷診斷標準，關節鏡手術需待消腫后及時進行。本研究方法為回顧性方法，對全部患者的病歷資料進行采集和整理，對兩組患者性別、年齡、受傷部位、致傷原因等一般情況比較，差異均無統計學意義(表1)，具有可比性。

1.2 方法 (1)A組(ACL重建+墊片組)：硬-腰聯合麻醉或全身麻醉，關節鏡下檢查關節內的情況，確認韌帶損傷情況，清理ACL殘端，使剩余束支及殘端纖維盡可能的保留下來，利于本體感覺的恢復；鵝足部位縱向切開3～5 cm，完整取出半腱肌和股薄肌肌腱，清理殘留在肌腱末端的肌肉組織，編織縫合肌腱的兩端，并將其穿過內置紐扣(Endo-Button)的尼龍袢，對折中間部位，使其互相重疊為四股待用；定位導向器引導股骨隧道和脛骨隧道的制作，在隧道中拉入準備好的肌腱，可吸收擠壓界面螺釘固定脛骨側，并用螺釘墊片加強固定。(2)B組(ACL重建組)：同ACL重建+墊片組麻醉方法及手術切開方法，術中不用螺釘墊片加強固定。

表1 膝關節訓練傷兩組患者一般資料比較 (n)

注：A組(ACL重建+墊片組)；B組(ACL重建組)

1.3 術后處理 抗生素預防性治療72 h，換藥觀察切口變化。術后膝關節卡盤支具固定6周。術后康復鍛煉分為4個階段，第1階段(術后2周)以減輕疼痛、腫脹為主，并進行踝泵練習/股四頭肌、腘繩肌的等長訓練及抬腿練習；第2階段(術后2～6周)ROM屈伸達到00～1200，髕骨活動和步態恢復正常，能進行跨步練習和平衡訓練；第3階段(術后6～14周)ROM屈伸基本恢復正常，患膝的靈活性和日常生活耐力得到提高，可完全負重行走；第4階段(術后14～22周)無痛跑步能正常進行，膝關節功能完全恢復，全關節范圍內進行等張、等速伸膝鍛煉，生活及各項活動逐漸恢復正常。

1.4 觀察指標 對所有患者前交叉韌帶損傷的致傷原因進行分析，同時對比兩組患者的膝關節功能, 以Tegner、Lysholm、IKDC評分[2]進行評價。

1.5 結果

1.5.1 ACL損傷患者致傷特點 非接觸性運動尤其是落地、急停、扭轉訓練等是易導致ACL損傷的主要原因，62例膝關節前交叉韌帶損傷患者發生在障礙訓練和木馬訓練中(表2)。

表2 不同訓練項目所致ACL損傷的構成比

1.5.2 膝關節功能評分 兩組患者術前的Tegner評分、Lysholm評分、IKDC評分比較差異均無統計學意義。術后6個月、12個月評分指標較術前均明顯增高(P<0.05，表3) ，且兩組患者術后Tegner評分、Lysholm評分、IKDC評分比較差異均無統計學意義。

比較指標A組(n=52)B組(n=37)tPTegner評分 術前2.23±1.012.56±0.950.8650.556 術后6個月6.62±0.71①6.36±0.64①0.6230.204 術后12個月7.05±0.92①6.79±0.85①1.3740.845Lysholm 評分 術前55.73±3.0858.32±2.481.3620.286 術后6個月86.46±2.72①84.46±3.15①0.9750.649 術后12個月88.46±4.59①90.46±6.11①0.7420.682IKDC評分 術前48.95±1.9149.46±1.220.7540.478 術后6個月87.46±3.32①84.58±2.71①0.7741.142 術后12個月90.39±3.21①88.36±2.76①1.0120.753

注：A組(ACL重建+墊片組)；B組(ACL重建組)，與術前比較，①P<0.05

2 討 論

根據受傷的力學因素和并發情況，ACL損傷可被分成五大類[3]：(1)單純ACL撕裂，伸膝力下伴股骨外髁前部與脛骨平臺外側相撞易發生此類損傷；(2)合并內側結構的損傷，這類常發生在ACL、內側副韌帶和內側半月板的合并損傷等O’Donoghue三聯癥，膝關節屈曲-外旋(外翻外旋)；(3)合并外側結構的損傷，屈曲-內旋力(內翻內旋)易造成這類損傷，Segond骨折也會發生；(4)同時合并內外側結構損傷，這類損傷受力復雜，容易由不同形式的內外翻應力和旋轉力造成此類損傷；(5)合并PCL的損傷，常在過伸時合脛骨對向撞擊應力時發生。

本組選取了由訓練所致ACL損傷的武警部隊官兵89例患者，對他們的傷情特點和診療效果進行回顧性分析發現，ACL損傷最易發生在跨越障礙的軍事訓練項目中。膝關節損傷由訓練導致，在早期應做出全面準確的診斷。(1)對患者的病史進行詳細的查詢，對損傷原因和機制進行分析，某些前交叉韌帶損傷的部隊患者在膝關節損傷同時能聽到斷裂聲，膝關節伴隨的疼痛腫脹及其活動障礙會立即產生，部隊訓練質量會受到嚴重的影響。(2)應該對體格進行詳細檢查，不僅會出現功能受限、腫脹疼痛等膝關節損傷出現的癥狀，膝關節的穩定性明顯下降，Lachman和抽屜試驗均呈陽性；對于半月板、側副韌帶損傷等同時合并其他結構的損傷，因此有關的體格檢查更應該得到重視。(3)還需要進行相關的輔助檢查，膝關節MRI檢查對膝關節ACL損傷的診斷具有非常高的敏感度、特異度及準確度。在此次案例中，結合MRI檢查，其術前ACL損傷的確診率能達到98%以上。

目前研究表明，雖然某些膝關節不穩患者膝關節功能經肌力康復診治后大部分恢復正常，但關節和骨性關節炎會由于膝關節的不穩定性會提前退變和早期發生，所以建議膝關節ACL損傷的病患在較好的條件下應積極接受重建手術治療[4，5]。ACL斷裂的年輕患者進行重建手術治療更為必要，膝關節穩定性能盡早恢復，防止關節軟骨和半月板的進一步損傷。本組病例手術方式均采用關節鏡下內置紐扣法，自體半腱肌、股薄肌肌腱重建前交叉韌帶，術中重建肌腱尾端是否螺釘墊片加強固定，從術后隨訪來看，兩者之間無明顯差異；前交叉韌帶止點殘留物在手術過程中要盡量保留，對活化移植韌帶有利，并能發揮生物力學功能，恢復本體感覺[6-8]。部分切除及撕裂的半月板縫合是合并半月板損傷主要治療方法。術后功能鍛煉根據康復計劃分階段實行，在術后12周行走可基本恢復正常，術后24周生活能全面恢復正常；絕大部分患者的訓練水平能恢復到受傷前水平[9]。

綜上所述，本研究調查分析了我科治療的部隊患者損傷特征及診治效果，但是由于樣本量不足且沒有進行多中心研究，在下一步的研究中還需要進一步改進和完善，能有效降低部隊非戰斗減員服務和部隊的傷殘率，部隊戰斗力也能得到較大提高。